肺动脉成形重建术治疗中心型肺癌的研究进展

雷常成(综述) 洪志鹏(审校)

外科手术至今仍然是肺癌治疗的首选方法，肺癌外科的公认原则是最大限度地切除肿瘤组织和保留健康肺组织，在保证切除癌组织的前提下，应尽量缩小手术切除范围。然而，当肿瘤距离肺叶支气管开口较近，术前或术中探查证实肿瘤侵犯肺动脉，采用肺叶切除已不能彻底切除肿瘤，而患者又不能接受全肺切除时，肺动脉成形重建术联合肺叶袖式切除术则为最佳选择，随着血管外科技术和新材料应用于肺外科领域，血管成形术或支气管、血管双成形肺叶切除术已广泛应用于心肺功能储备差、不能耐受全肺切除的患者［1，2］，该法既能较完整切除肿瘤，又能最大限度地保存余肺功能，符合肿瘤外科治疗原则［3］。

一、肺动脉成形重建术的历史发展

自Paulson和Shaw于1955年报道支气管成形肺切除治疗肺癌以来，这种治疗肺癌的外科手术现已在临床上推广应用。近几年，几乎所有专题文献报告均对支气管成形肺叶切除治疗肺癌的术式给予高度评价。一致认为，它在仔细选择病例时是一种安全而又具有与全肺切除术相等的远期生存率的治疗方法。对中心型肺癌同时侵犯(或紧密粘连)肺动脉干的病例，以往均采用根治性全肺切除术，该术式占肺癌手术的36.5%，而高龄、心肺功能不佳的患者只能放弃手术。1954年，Allison提出血管成形术，1971年Pich和Spelsbeng报道4例支气管肺动脉联合袖状切除术获得成功［4］。血管成形重建术扩大了肺癌的手术适应症，弥补了单纯支气管成形术的不足，降低了全肺切除率和单纯剖胸探查率，并取得了与全肺切除同样的疗效。自此，肺动脉成形或肺动脉支气管双成形术已成为治疗中心型肺癌的先进术式。在肺癌术式选择上，首先要保证切除的彻底性，然后才考虑最大限度保留肺组织。同时，要根据患者和病变的具体情况来选择全肺切除或肺动脉和/或支气管成形术，因为肺癌患者的存活取决于病期和淋巴结转移情况，而非切除方式［5］。对于肿瘤侵犯肺动脉范围较广，切除后肺动脉缺损过长、心肺功能不耐受全肺切除者，只有采用血管或组织移植，行肺动脉重建术，才能避免全肺切除［6］。故目前肺动脉成形重建术成为肺癌手术中的研究热点。

二、肺动脉成形重建术的研究进展

肺动脉成形重建术目前已取得了相当大的进展，根据肿瘤或病变所侵犯部位或长度可采取不同的手术方式。

1.肺动脉成形术

肺动脉成形术适用于肺动脉受肿瘤侵犯的病例，包括肺动脉局部切除成形和肺动脉袖状切除二种。肺动脉成形包括3种方式:①当肿瘤浸润肺动脉干或累及肺段动脉，常规结扎缝合方法无法处理时，切除病变肺动脉管壁，切口用5-0无损伤尼龙线连续缝合;②当肺动脉干受累较大但未超过其周径的1/3切口，直接缝合会影响其血流时，切除病变肺动脉壁后，取适当尺寸自体心包片(戊二醛固定3 min)，5-0无损伤尼龙线连续外翻缝合加宽肺动脉;③当肿瘤浸润的肺动脉干范围超过其周径的1/3时，则采用病变肺血管袖式切除术，肺动脉切缘距病变边缘应在0.5 cm以上，5-0无损伤尼龙线连续外翻缝合，完成肺血管的端端吻合［7］。根据肺癌的浸润特性，肺动脉段切除时其切除线距肿瘤边缘0.5 cm为宜，肺动脉侧壁部分切除时距肿瘤边缘0.3 cm。肺动脉的切除范围以吻合后血管不扭曲，吻合口无张力，血流通畅为原则。在单纯肺动脉成形术中肺动脉切除长度不超过3 cm，支气管肺动脉双袖式切除时长度可达4.5～5.0 cm［8］。通常认为肿瘤侵犯肺动脉干在1/3周径或分支起始部可行侧壁切除成形;对主干受侵长＞2.0 cm，周径超过1/3，侧壁切除超过1/2周径或可疑术后肺动脉将会高度狭窄者，行袖式切除困难［6］。但Lausberg HF等认为对肺动脉切除周径＞1/2者，应作袖式切除术［9］。对于切除肺动脉大于5 cm或袖式吻合困难和失败时，可用心包管或其它血管间置进行肺动脉重建术。

2.肺动脉支气管双成形术

血管成形时为了易于操作，根据解剖关系，左侧先吻合支气管，后吻合肺动脉;右侧因两者为平行关系，先吻合肺动脉，后吻合支气管。支气管吻合采用4号丝线或涤纶线交替间断缝合，在进行肺动脉吻合时，应保证肺动脉两断端无张力，防止撕裂和撕脱［6］。在肺血管和支气管联合袖状切除情况下，换气和血流同时阻断，可造成远侧肺组织氧供减少。因此在肺动脉阻断期间可灌注肺保护液，以减轻肺损伤［10］。

3.肺动脉重建术

(1)自体心包片修补或心包管间置 Ricci和其同事应用自体心包片，行动脉缺损修复，根据切除动脉壁的多少纵行剪取AA神经前心包片进行修补。Rendina等［5］对缺损过长、袖式吻合困难或撕脱者，将心包制成管状，修剪后两端分别与原肺动脉近、远端吻合，行间位移植，术毕固定肺门，防止血管扭转。自体心包由于具有取材方便、面积大、组织相容性好等特点，是较为理想的修复材料。

(2)自体静脉移植当肺动脉切除过多，估计缝合后高度狭窄时，Yoshimi等［11］用自体大隐静脉移植肺动脉重建，刘学刚等［12］用奇静脉作修补材料均取得良好效果。

(3)同种血管移植林乐胜等［13］采用改良O’Brion同种动脉进行重建，此时，预防动脉内血栓手术是成功关键，术中只阻断肺动脉而不阻断肺静脉，不切断支气管动脉，血管吻合时用4-0 Prolene线全层外翻缝合，使血管内膜对合完全，吻合口不狭窄、不漏气，先开放近心端阻断钳排气，再开放远心端，恢复肺循环。但该移植术后需抗凝［6］。有研究者用人造血管或合成材料修补肺动脉，但有发生感染和肺动脉血栓形成的危险［14］。为防止肺动脉栓塞，术后可以酌情进行抗凝治疗，一般口服潘生丁或阿司匹林，但也有学者认为只要肺动脉的吻合技术正确，术后不需要抗凝治疗［4］。

三、肺动脉成形重建术的应用前景

目前肺癌手术指征的放宽已成为胸外科医生的共识，使得许多累及肺动脉干的T4期肺癌患者也得到了积极的外科治疗，并取得了较好的近期和远期疗效［15］。但手术过程中常因癌组织或转移淋巴结侵犯包绕肺门、肺动脉，使肺叶血管分离困难，加上肺血管远不如体循环血管坚韧，分离时张力高易破裂出血，故常需行全肺切除。但全肺切除使部分正常肺组织被切除，患者术后并发症多，病死率高。翁毅敏等［16］报道肺癌全肺切除后并发症发生率高达86.5%，其中严重心肺并发症发生率为21%。而适用于Ⅱb期和Ⅲ期肺癌患者的肺叶袖状切除能够有效地切除局部肿瘤，术中病死率低，且适用于有全肺切除禁忌证的患者［17］;行肺叶袖状切除的肺癌患者的术后生存期比全肺切除者明显延长，5年生存率为50.3%，全肺切除组仅为30.6%［18］。张鹏等［6］报道，血管成形或血管、支气管双成形肺叶切除可达到与全肺切除同样的效果，特别适用于心肺功能储备差、不能耐受全肺切除的局部晚期肺癌患者。因此，肺癌手术应尽量避免全肺切除，尤其是肺功能严重减退的老年肺癌患者。因为肺动脉成形术在临床中的应用已能够明显提高患者的生活质量和生存期，这也被临床所证实。我们相信肺动脉成形重建术将在未来临床中广泛应用，且具有广阔的研究前景。

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