阳气不通的临床表现及其规律

冯云霞 张介眉 郝建军 朱 旭 章 茜

武汉市中西医结合医院国家中医药管理局重点研究室,武汉 430022

由于病因和发病机制的多种多样,造成阳气不通的表现多种多样,经过分析归纳,我们发现阳气不通的临床表现虽然多样,古人分类方法各有不同,但仍有章可循。而通阳理论正是通过探讨阳气不通的发病特点与基本病理变化,总结出规律性的临床表现,为阳气不通的临床诊断提供确切的临床资料。结合文献记载与临床研究成果,现将阳气不通的临床表现总结如下。

1 阳气不通的基本特点

“阳气不通即身冷”始见于仲景《金匮要略◦水气病脉证并治第十四》,后世医家在研究《金匮要略》或提到阳气不通时多有引用,是指阳气不通时全身恶寒发冷的一种状态,是阳气司温煦的功能失常引起的,而这种寒凉感觉不会因为多加衣服而缓解,又因清阳实四肢,四肢为诸阳之本,故尤以四肢逆冷的肢厥最为典型。《临证指南医案》曰:“阳气窒闭,浊阴凝痞”,《丁甘仁医案》亦曰:“阳气不到之处,即为浊阴凝集之所”,阳郁于上、下、内、外的症状虽各不相同,但几乎都有水湿痰瘀等病理产物(阴浊)的生成。许多看似矛盾的症状并存,如恶寒与身热(多为四肢五心烦热)并存,胸至少腹热甚与四肢厥冷并见,同时出现喜热饮与时去衣被的表现,多饮水与小便短涩并存,实证与虚证并见,脉促与手足厥逆并见(伤寒349条)等。

2 根据部位不同临床表现各不相同

2.1 按表里分

表阳亦即卫阳,其主要作用是固护肌表,从六经辨证来看,表阳病变属于太阳经范畴,因而表阳不通甚至郁滞的主要表现是恶寒发热。表阳郁多因寒邪外侵所致,亦有夏热汗出,阳气在外蒸腾津液,而此时浴于冷水,阴遏其表阳,因而早期表现多为恶寒无汗,如《丁甘仁医案◦伤寒案》所说:“伤寒两感,太阳少阴为病。太阳为寒水之经,本阴标阳,标阳郁遏,阳不通行,故发热恶寒而无汗。”

表阳不通,不能达于肌表,阳气的温煦功能不能在肌表正常发挥,故阳郁不温;无汗为阳郁不能自达,无法发挥其蒸腾作用,因而出现无汗。若有汗,则多为头汗出,是阳郁化热,火性炎上,郁蒸头面之故,与太阳中风的卫气不固的全身自汗出不同。在《订正仲景全书伤寒论注◦辨少阳病脉证并治全篇》有具体讲解,“但手足冷脉沉细,则阳邪所结殊微也,故曰:此为阳微结,必有表复有里也。然脉沉细,似乎里阴盛,而头汗出,则为表阳郁也。”仲景特出“阳微结”三字,昭示千古。以头汗出为阳,阴不得有汗也。

表阳郁而不解,阳气乃积而发热甚至化火,还可出现发热和头面部的症状,如面色热赤烦躁等。如《伤寒悬解阳明来路四(阳明十一)》所言:“设表邪外盛,面色缘缘正赤者,此阳气拂郁在表,不得出路,郁蒸头面之故。”

里阳的概念十分广泛,阳郁于内,如火在中,多是表阳郁遏不解,日久入里,其临床表现以发热为主,此时热较表阳郁的热势更甚,内外皆热,《伤寒悬解◦传经二(太阳四十九)》描述为:“阳明之经,阳郁热盛,则六经俱遍。”

阳郁热深,可出现目赤,鼻孔干,唇红,舌苔黄黑燥,耳鸣或聋,小便黄、赤、涩、痛,大便燥结,或稀黄极臭,或鲜血等热象,同时胸至少腹热甚,按之灼手,一身肌表反不发热,虽热亦微,恶寒无汗,反欲拥被向火,甚则四肢厥冷,指甲青紫。与阳明证不同。《重订广温热论◦开透法》:“热深阳郁,外闭内脱之候:目眦赤,或眼白现红丝,鼻孔干,唇红燥,耳聋心烦,渴喜凉饮;舌苔黄黑而燥,起刺如锋;小便黄赤涩痛,大便黄黑稠粘,或溏泻而极臭,或下鲜血,下时肛门热痛;胸至少腹热甚,按之灼手,一身肌表反不发热,虽热亦微,恶寒无汗,反欲拥被向火,甚则四肢厥冷,指甲青紫。”

2.2 按三焦分

上焦阳气不通,无以温之,故寒栗(《金匮翼◦恶寒》:《元珠》云:上焦不通,则阳气抑遏,而皮肤分肉,无以温之,故寒栗。);阳郁于上则头热(《订正仲景全书金匮要略注◦痉湿暍病脉证并治第二》:头热,阳郁于上也;足寒,阴凝于下也。);阳独行于上,则头汗出而冒(《金匮方歌括◦小柴胡汤》:孙男心兰按:产妇脉微弱者,血虚也;血虚而阴不维阳,则为孤阳;阳独行于上,则头汗出而冒。);阳气不得输布,故躯壳如上眩外鼓而冒《高注金匮要略◦呕吐哕下利病脉证治第十七》;微阳郁而不得下通内伏,故其躯壳如上眩外鼓而冒。);阳气不通巅顶,故常风痛(《杂病源流犀烛◦诸痹源流》:太阳经脉,而有积癫疾者,阳气不通巅顶,故常风痛也。);阴邪阻遏,阳气郁于胸中,故心中烦;气不化津,故喜热饮;阳郁欲伸,时去衣被;阳为阴困,故肢冷如冰。(《医寄伏阴论◦变症》:阴邪阻遏,阳气郁于胸中,故心中烦。烦者,心中闷乱,转侧不安也。又心烦则气燥,燥则思水以润之。而喜热饮者,阳微喜暖也。时去衣被者,阳郁欲伸也。阳气既为阴邪所困,不能荣于卫外,故肢体若冰。法宜温中以振阳气。)。

中气不足,寒邪客之,阳气不通则痛,故腹痛(《儿科萃精◦腹痛门◦腹痛解》:《经》曰:劳役过甚,饮食失节,中气受伤,寒邪乘虚入客,阳气不通所致,故腹卒然而痛。);脾胃虚弱,寒饮停留,阳气不通,水谷不化,则食入即呕,吐酸及谷食,脉细肢寒,胸背痞塞作胀,噫气不舒(《王旭高临证医案◦卷之三◦噎膈反胃门》:胃中空虚,寒饮停留,阳气不通,水谷不化,食入呕吐酸水,谷食随之而出。脉细肢寒,阳微已甚。证成翻胃,食入则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通,宜辛通之法。);暑湿热郁阻肠胃,胃中阳气不通,则见痢证(《张聿青医案◦卷十◦痢》:良以暑湿热三气郁阻肠胃不化,热迫于下,致湿热之气,俱结于上,胃中之阳气不通。痢证之忌象频见。);余邪瘀滞未楚,阳气不通,脾胃健运失司,则头胀且痛,胸闷不思纳食,脉象沉迟,舌苔薄腻(《丁甘仁医案◦卷一◦伤寒案》:惟头胀且痛,胸闷不思纳食,脉象沉迟,舌苔薄腻。余邪瘀滞未楚,阳气不通,脾胃健运失司。)。

阳郁于下,清阳不伸,无以上充,则耳鸣目眩(《灵枢节注类编◦虚实病证》:上焦如雾者,清阳之气氤氲旋转,如云之上腾,而充于头脑也,故气不足,则脑中如空,耳鸣头倾目眩者,清阳不伸,则浊阴上僭,浊阴上僭,则头重而倾,阳郁于下,则耳鸣目眩也。);阳郁于下,无以温煦,腹中寒痛(《本草问答◦卷下二》:大寒纽结作痛,阳气不通,用乌头、细辛、川椒、小茴、吴萸,助肾阳兼达肝阳,阳气畅,则寒散痛止。);阳郁化热,则少腹痛而拒按,小便短涩,鼻流清涕(《灵枢节注类编◦诸痹证◦肠痹胞痹》:胞即胞脉,连系膀胱,胞痹气壅,故于少腹按之内痛,以其阳郁化热,故如汤沃,而涩于小便,水液不得下泄,反被热蒸上行,而为清涕也。)。

2.3 按五脏分

心之阳气不通,心气不足,行血无力,或瘀血阻滞,脉道不畅,则面色青紫、心前区闷痛或刺痛、脉象细涩或结代。《金匮方歌括◦卷三◦胸痹心痛短气方◦栝蒌薤白白酒汤》曰:“胸为气息之路,若阴邪占居其间,则阻其阳气不通,故生喘息咳唾胸背痛诸证。……显系胸中阳气被阴寒痹塞,阻其前后之气,不相贯通,故见以上种种诸证。方中用栝蒌开胸结,薤白宣心阳,尤妙在白酒散痹通阳,引气血环转周身、使前后之气贯通无碍,则胸中旷若太空,有何胸痹之患哉?”《医学见能◦胸前》曰:“胸前痹痛,兼见痛而彻背者,心肺之阳郁也。宜栝蒌薤白汤。”提出心之阳气不通会导致喘息咳唾胸背痛诸证,用通阳宣痹法可以治疗胸痹。

肺主通调水道,肺阳气郁而不得输布津液,致湿淫滋患。故湿痰生,湿痰愈覆其阳,则肺生郁热,遂口舌为燥,而肺所治之上焦亦俱不爽,且移于所合之大肠而化风矣(《续名医类案◦痰》:既病于主气之肺阳,阳气益不得施化,而水中之阳化更微,致湿淫滋患。故湿痰生聚于胃而不行,是湿痰愈覆其阳,则肺生郁热,遂口舌为燥,而肺所治之上焦亦俱不爽,且移于所合之大肠而化风矣。……以镇阴僭而散阳郁,其痰渐化而热亦行。《医原◦人身——小天地论》:尝见外感阻遏宗气,肺阳郁于上,不得化阴于下,亦为唇燥口渴。);皮毛肺之合也,肺开窍于鼻,阳郁化热,毛发焦而鼻干枯(《灵枢节注类编◦寒热病证◦皮寒热》:皮毛肺之合也,肺开窍于鼻,以邪外闭,阳郁化热,故毛发焦而鼻槁腊。);肺主声,阳气不通则失声(《普济方◦卷一百六十一◦喘咳门◦咳嗽失声(附论)》:而五脏有五声,皆禀气而通之。气为阳,若温暖则阳气和宜,其声通畅。风冷为阴,阴邪搏而阳气不通,所以失声也。)。

脾阳郁伤,阳不温煦,冷气腹痛,每痛必周身寒栗,吐涎沫而痛止(《杂病源流犀烛◦腹少腹病源流》:脾阳郁伤,每痛必周身寒栗,吐涎沫而痛止,宜升阳散郁。);脾主升清,脾阳郁则清阳下陷,腹痛协热下重泄利,甚者肠风下血(《伤寒悬解◦结胸脉法十一》:脉沉滑者,脾阳郁陷,肝木疏泄,必协热下利。);脾主四肢,脾阳郁于四肢则四肢发热,筋痹热,热如火燎,扪之烙手(《医碥◦劳倦伤》:脾阳郁而不达于四肢则四肢乍冷,甚则厥逆。《温病条辨◦寒湿》:脾主四肢,脾阳郁故四肢乍冷。);四肢为诸阳之本,阴阳经脉交接于四肢之末,脾阳结不得交通于阴则四肢浮肿(《灵枢节注类编◦外感内伤总论》:此言阴阳郁结而发病者。四肢为诸阳之本,阴阳经脉交接于四肢之末,阳结不得交通于阴,故四肢浮肿也。);脾阳郁滞,郁久化热,灼伤阴液则发为中消(《普济方◦痟渴门◦总论》:痟中属脾。脾热则成为痟中。复有三,有寒中、热中、强中。寒中阴胜,阳郁久必为热中。);还可出现能食运迟,香纹裂,左颐肉肿,不喜饮水(《临证指南医案◦木乘土》:金,能食运迟,舌纹裂,左颐肉肿,不喜饮水。太阴脾阳郁,法当补土泄木。)。

肝之阳气不通多见于肝的调达、主动主升功能异常。肝阳郁而不升,甚至反而下降,则两睾肿大。(《本草述钩元◦卷十五◦茴香》:如巨川之水,使阳气下坠,两睾肿大,谓之疝。又在中之冷气,致阳气不舒而下坠。则为痛。《冷炉医话◦今人》:肝阳郁勃,动心犯胃,久则胃气大伤,全失中和之用。以致肝之郁勃者,聚而为疝;胃之停蓄者,聚而为饮;疝动于下,则饮溢于中。);阳郁化热,筋脉失养,则热痛至项,拘挛痿躄(《灵枢节注类编◦诸病源流》:湿侵筋脉,阳郁化热,而不急为攘除,则筋伤而大筋软短,小筋弛长,乃成拘挛痿躄之病矣。《类证治裁◦肝气脉案》:左乳下一缕气升,热痛至项,明是肝阳郁久致然。);肝阳郁勃,震伤血络,则呕血及飧泄(《类证治裁◦吐血脉案》:经云:怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故令气上。症由肝阳郁勃,震伤血络,疏泄太甚,木必侮土,胃中水谷不化,更兼暑湿司令,地气泛潮,故下迫暴注,气上故中脘失宽。主以降逆,佐以除满,则血归经而胃自和。)。

肾阳不通多见于肾的蒸腾气化功能异常。肾阳温煦全身,肾阳不通,先是恶寒,郁久必一身手足尽热(《伤寒论翼◦少阴病解第五》:若至八九日,一身手足尽热者,是寒极生热,肾阳郁极而胜复太过也。);肾阳不通,冬伤于寒,春必病温(《温病正宗◦十六◦温暑提纲》:由是推之,不独体弱邪轻者为然,凡贫苦力食之人,衣单耐寒,日逐积蓄,其脏气固密,邪不能干,则伏于脉络,至其发病,热势倍重,为因邪与元气,究非同类。伏于少阴,与肾阳郁蒸,寒化为热,至春少阳气升,热邪随发,或云春必病温。)。

3 阳气不通的脉象表现

3.1 沉脉

不仅重手按下,至筋骨乃得,同时感觉如绵裹砂,内刚外柔(《诊脉三十二辨》曰:辨沉脉所统有五(伏短细实牢皆统于沉)沉,阴水也,重手按下,至筋骨乃得,如绵裹砂,内刚外柔,如石投水,必极于底。沉,是气满三焦而不运于脏腑,为阴逆阳郁之候,其病在里。《理瀹骈文◦续增略言》;至于脉沉细而疾,渴欲饮水,烦躁闷乱,此阴痼于外,阳怫于内之象也。《读医随笔◦证治类◦阴盛阴虚脉证辨》;如阳气郁伏,故脉沉,按之有力不衰者,为实、为水、为气、为停饮、为癥癖、为胁胀,为瘀积也。《四诊抉微◦沉(阴)》:但沉脉之病,为阴逆而阳郁。《景岳全书◦部位解(二)》:其所主病,与沉脉大约相同,但沉脉之病为阴逆而阳郁,迟脉之病为阴盛而阳亏。)。

3.2 涩脉

涩者阳郁而不滑利也,拂郁抑郁之意,脉涩有外邪郁闭,阳气壅遏而成,必涩而有力(《伤寒悬解阳明来路四(阳明十一)》:涩者,阳郁而不滑利也。拂郁,抑郁之意)。

3.3 数脉

服寒凉药,证虽大减,脉反加数者,阳郁也。因病在阴覆其阳,火不得伸,宜升宜补而大忌寒凉,却不识真相,误用寒凉,导致阳气虚浮,阴阳格拒,脉反加数(《医门法律◦虚劳门◦虚劳脉论》:病劳有一种真藏虚损,复受邪热者。如经验方中,治劳热青蒿煎丸,用柴胡正合宜耳,热去即须急已。若无邪热,不死何待?又大忌芩、连、柏,骤用纯苦寒药,反泻其阳。但当用琼玉膏之类,大助阳气,使其复还寅卯之位,微加泻阴火之药是也。有重阴复其阳,火不得伸,或洒洒恶寒,或志意不乐,或脉弦数,四肢五心烦热者,火郁汤、柴胡升麻汤。病去即已,不可过剂。服寒凉药,证虽大减,脉反加数者,阳郁也。宜升宜补,大忌寒凉,犯之必死。”)。

阳气贵在流通,阳气不通是阳气运行失畅而导致的一种病理状态,由于导致阳气不通的原因不同,部位各异,其临床表现也各不相同。对于一些常见症状,从阳气不通的角度重新认识其病因病机,不仅可以解释一些临床难以阐明的症状,而且可以从新的方法进行辨证论治,对于丰富中医内涵,提高临床疗效,具有重要的理论和临床价值。