苦参对心血管系统和消化系统的临床研究概述

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苦参,是药用豆科类植物苦参(Sophora Flavescens Ait)的干燥根,苦参始见于《神农本草经》,将其列为中品,性寒味苦,入心、肝、胃、大肠、膀胱。谓其“主心腹积气、症瘕积聚”,能“安五脏,定志益精”。《本草经百种录》称“此以味治也,苦入心,寒入火,故苦参专治心经之火”。《本草乘雅》对苦参的名称作了解释：“苦者,言其味;参者,言其功力相上下外也。炎上作苦,故一名陵节。苦性走下,故一名地槐。苦能入骨,故一名苦骨,复名水槐,禀水曰润下之寒化尔。”

对苦参的临床研究取得较大的进展,苦参在心血管系统、消化系统的临床应用比较广泛,笔者参考有关文献报道,对苦参在这两方面取得的成果进行回顾性的总结并期望对苦参的应用能推陈出新。

1 苦参抗心律失常的临床研究

苦参在心血管系统的应用广泛,纵观诸多文献,集中于抗心律失常作用,有研究[1]应用动态心电图和心率变异性指标评价氧化苦参碱对冠心病患者心律失常及心率变异性的影响,将冠心病频发心律失常患者随机分为氧化苦参碱组和普鲁帕酮组,用药后,研究人员观察到,氧化苦参碱可以显著提高冠心病心律失常患者心率变异性,对于房性和室性心律失常均有显著疗效。另有临床报道按此思路,将室性早搏患者随机分为治疗组和对照组,治疗组给予参麦注射液与复方苦参注射液治疗,对照组也采用普鲁帕酮治疗,结果显示治疗组的治愈率为56.4%,而对照组的治愈率则为32.7%,两者相比差异有显著性,而且,从治愈后半年的复发率指标来比较,前者的半年复发率为17.9%,而后者则为60%,差异也有显著性,该研究结果表明以苦参为主药对室性早搏的治疗具有治愈率高、不良反应少、复发率低的优点[2],推测苦参是通过提高迷走神经的活性抑制心肌缺血性心律失常发生,其主要成分氧化苦参碱可能是关键的药物成分[3,4]。目前,对苦参的单体研究仍然在向纵深发展,在这一过程中,对苦参的药理学研究将会有更新的发现。

苦参作为应用悠久的中药,许多医家从中医学辨证分型出发,根据临床实践,立法处方,见仁见智,丰富了苦参的抗心律失常的治疗学内容,有学者[5]以疏肝养心法立法,重用苦参和当归、太子参相伍治疗早搏,获效满意,认为疏肝理气对调畅心气的作用不可忽视,这一思维值得借鉴;有临床试验研究[6]将冠心病室性早搏分为气阴两虚、心络瘀阻型,采用参松养心胶囊治疗,苦参总碱组作为对照组,结果显示,参松养心胶囊对冠心病室性早博和中医证候有明显疗效,上述的两项报道均认为养心气是应受到重视的治疗心律失常的思想,拓宽了苦参应用于临床治疗心律失常的思路。有学者[7]采用自拟的复律汤,药物组成有黄芪、人参、苦参、黄连、川芎、葛根和远志等,以益阳通脉为大法,对辨证为心脉瘀阻型的频发室性早搏进行治疗,总有效率90%,而且,对大部分病人进行了一年以上的随访,未见复发,认为复律汤温阳化瘀通络的作用确切,这和一些报道符合,临床值得推广[8]。

上述研究表明苦参对不同证型心律失常都有改善作用,如果能收集更多的病例,依据循证医学和流行病学调查结果,在辨证分型上取得更多的共识,就有可能在苦参抗心律失常临床研究方面形成一个标准的方案。

应用含有苦参的各种方剂治疗心律失常,研究人员通常配伍丹参或西洋参,这提示和中医学“同气相求”论说有关,例如,有研究人员用三参汤(苦参、丹参、西洋参)对顽固性室性早搏患者进行治疗,起到“治标”兼顾“治本”的作用,认为该方既可以在心脏局部也可以在全身发挥作用[9],推测益气、活血、养阴是比较全面的治疗法则。

在对剂型的开发和研究中,除了传统的汤剂外,也出现了片剂,片剂具有使用方便、药物浓度高的优点,有报道使用苦参片剂抗心律失常取得的疗效可和汤剂相媲美,以苦参片剂(生药2g/片)治疗快速性心律失常,3～10片/日,对期前收缩有效率60%,室性早搏 59.5%,房性早博80.8%,且对感染和疲劳过度的早博疗效好[10]。目前,对以苦参为主药的抗心律失常药物剂型的开发中,人们以方便、有效为基本出发点,已经研发了缓释滴丸、注射液,甚至穴位帖敷膏片,尽管效果各方评说各异,但作为苦参抗心律失常的临床研究的一个重要组成部分,相信会取得更多有意义的成果。

2 苦参治疗病毒性心肌炎的临床研究

有学者在用苦参治疗病毒性心肌炎的长期实践中观察到,多数病毒性心肌炎患者伴有心包积液,而且,心包积液可早于或与心律失常同时出现,常给治疗带来困难,因此,对心包积液进行早期干预有时成了治疗能否取得成功的关键,在运用方药进行治疗中,加入苦参10～15g,能起到加快对心包积液的吸收作用,时间约为一周,且可最大限度使病情得到及时控制或避免病情反复[11,12],这一做法值得推广。

对于苦参治疗病毒性心肌炎的用量,各家报道不一,研究认为由于苦参的生物碱包含多种,其含量参差不齐,应用较大剂量苦参能达到更好的效果[13],也有研究表明,苦参用量用到20～30g,并没有观察到不良反应,但不能排除大剂量如50g以上对人体的潜在副作用[14],尽管对苦参的用量有不同的观点,这并不能阻挡苦参治疗病毒性心肌炎临床研究的步伐。

早期已有研究表明复方四参饮以增强病毒性心肌炎患者的细胞免疫功能而起效的[15],这一结果提醒人们要关注苦参对免疫系统的影响,这为治疗病毒性心肌炎另辟了蹊径。现代药理学研究证明,对免疫系统有重要影响的中药还有黄芪、丹参、银花、板蓝根等,其中,黄芪能增强心肌收缩力、增加冠脉血流量;丹参扩张血管,改善心肌微循环,有利于炎症的吸收和受损心肌的修复;银花、板蓝根清热解毒,诸多药合用,可在多环节发挥作用,疗效可能更好[16]。

苦参治疗病毒性心肌炎的良好效果引起人们对其发挥作用机制研究的极大兴趣,研究的方向正向微观化发展,事实上,这样的研究在早期已展开,陈福祥等[17]报道将苦参酸水浸泡后,用氯仿进行萃取,得到的苦参总碱制成纯度为99.43%的抗柯萨奇B病毒注射液用于病毒性心肌炎患者,患者心悸、胸闷气短改善的总有效率明显优于对照组,在指标检测上,射血分数、心脏每搏输出量、心排血量以及心脏指数等心功能指标明显得到改善,而且,左室重量及重量指数较治疗前明显下降,提示苦参总碱是在抑制柯萨奇B病毒的增殖层面上起作用的,苦参总碱能进入细胞内发挥抗病毒作用,它可能不影响柯萨奇B病毒吸附、穿入等环节,而是影响柯萨奇B病毒侵入细胞后的某一过程,可能是病毒的生物合成过程,尽管对其机制还是建立于推测和假设之上,但是,可以预见的是,苦参抗病毒性心肌炎的分子机制研究,将会是今后有关苦参研究的热点之一。

3 苦参治疗慢性乙型肝炎的临床研究

近年来,以苦参为主药治疗慢性乙型肝炎的报道较多,拓宽了应用苦参的认识,研究表明联用苦参,能起到改善慢性乙型肝炎临床症状,恢复肝功能,促进 HBV-DNA、HBeAg转阴的作用[18],另一项研究结果[19]认为苦参素与干扰素发挥作用机制各有特点,但都能稳定细胞膜,保护肝细胞而起到治疗作用,考虑到慢性乙型肝炎患者常伴有肝功能损伤,因此,保肝、降酶和抗肝纤维化要融合于整体治疗之内,在此思维下,研究人员尝试应用具有提高免疫功能的黄芪和苦参联用,观察其疗效,结果证明能促进肝细胞再生和修复、改善肝脏微循环[20]。苦参抗病毒能力好以及不良反应少的优点将使其开发的前景广阔。

4 回顾与展望

对苦参的基础研究已经表明,苦参对心脏具有负性频率、负性自律性及负性传导作用,因此能产生抗心律失常效应。在临床上苦参用于治疗多种快速心律失常收到了明显的效果,推测其作用机制可能是一种非特异性的“奎尼丁样”效应机制[21],即通过影响心肌细胞膜钾钠离子的传递系统,延长其绝对不应期,降低其应激性,从而抑制异位起博点,发挥抗心律失常作用。

苦参中的单体之一氧化苦参碱对心肌缺血和梗塞具有保护作用,其机制和抗氧化以及减少氧自由基产生有关[22],苦参治疗病毒性心肌炎可能是在多靶点、多环节起作用的,将苦参的基础研究和临床研究结合,将会为苦参的拓宽应用提供新的视角。

将来的研究方向,重点是按照现代药理学、分子生物学的研究方法对苦参的具体作用机制进行研究,同时,采用循证医学方法对治疗效果进行评估并制定统一的应用指南[23]。

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