非体外循环冠脉搭桥术的麻醉管理

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(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院麻醉科,广西 柳州 545005 E-mail：xiexiangbin@126.com)

非体外循环冠脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting surgery,OPCABG)由于避免了体外循环的不良反应,缩短手术时间、减少了术后并发症、恢复快等优点,目前在冠心病外科广泛开展[1]。此类手术是在跳动的心脏上进行,术中血流动力学波动大,麻醉处理有其特殊性。我们采用丙泊酚、芬太尼和七氟醚复合全麻用于OPCABG,取得了较好的麻醉效果,现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 择期行OPCABG的患者38例,其中男30例,女8例;年龄52～74岁,平均 61.4岁。术前心功能分级：Ⅱ级32例,Ⅲ级6例。其中不稳定心绞痛9例,陈旧性心肌梗死3例。术前合并高血压31例,合并糖尿病11例。ASAⅢ级33例,Ⅳ级5例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前晚口服安定10mg,术前30min肌注吗啡0.15mg/kg、东莨菪碱0.3mg。术前使用β受体阻滞剂和硝酸甘油者持续用药至术前。进入手术室后面罩吸氧5L/min,常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉,局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压(IBP)。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、芬太尼 5～ 10μ g/kg、维库溴铵 0.15mg/kg,充分去氮给氧后经口气管插管接麻醉机行机控正压通气。行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入三腔中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)、接血管活性药备用。术中静脉持续泵入硝酸甘油0.1～ 0.5μ g/(kg◦min),麻醉维持丙泊酚 1～ 3mg/(kg◦min)、间断吸入1%～1.5%七氟醚,切皮前静脉滴注芬太尼5μ g/kg,术中视麻醉情况间断静脉滴注芬太尼 3～5μ g/kg、维库溴铵0.05mg/kg维持肌松。当 HR＜45次/min给予阿托品0.2～0.3mg,HR＞90次/min予艾司洛尔 5mg,维持HR50～80次/min,平均动脉压(MAP)在6.67～12kPa,维持尿量 1ml/(kg◦h),术中严密监测ECG的ST段,如血压下降单次给予去氧肾上腺素50μ g/次,血管吻合前给予肝素1～1.5mg/kg使ACT＞300s,关胸时予鱼精蛋白 1∶1拮抗。

2 结果

38例患者手术均获成功,无一例术中行紧急体外循环,其中13例搭桥2支,22例搭桥3支,3例搭桥4支。麻醉诱导插管后动脉血压无明显升高,在搬动心脏时血压下降,通过调整头低位及给予小剂量去氧肾上腺素后血压回升。血管吻合完成时输注红细胞1～2u,维持Hb＞100g/L。手术时间145～190min,麻醉时间170～235min。术毕送ICU监护治疗,苏醒时间4～6h,术后 12～16h拔除气管导管。无麻醉手术死亡。

3 讨论

OPCABG由于避免了体外循环的诸多不良反应,具有缩短手术时间、减少术后并发症、住院时间短、恢复快、降低医疗费用等优点,目前在冠心病外科广泛开展[1]。因其是在跳动的心脏上进行手术操作,在搬动心脏或吻合血管时可引起血流动力学的急剧变化,影响心脏的血供和氧供,引起各种心律失常,严重的可致心室颤动,对麻醉要求较高。OPCABG麻醉的基本原则是维持血流动力学的稳定和心肌氧供、氧需的平衡,其中控制心率、避免高血压以降低心肌氧耗在OPCABG术中是关键的环节[2]。

行冠脉搭桥术患者多为老年人,术前常合并高血压、糖尿病或慢性阻塞性肺气肿等,术前应详细了解病史,尽可能纠正和改善心功能和其他生理功能紊乱。对于合并高血压患者,所有抗心绞痛和高血压药物应用至术晨,心绞痛严重患者硝酸甘油微泵注射持续至麻醉诱导,术前用药应充分镇静,避免焦虑引发高血压导致心绞痛发作,我们通常采用吗啡0.15～0.2mg/kg术前30min肌注,患者入室时呈嗜睡状态以减少心肌氧耗。麻醉诱导时的喉镜窥喉和气管插管操作都可引起交感神经兴奋释放去甲肾上腺素,导致血压升高、心率增快,增加心肌耗氧[3],对冠心病患者极为不利,因此麻醉诱导应有足够的深度,同时避免对心肌的抑制。患者入室后常规监测,局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测动脉压,麻醉诱导要求平稳,以避免高血压、低血压及心动过速,我们应用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼 5～ 10μ g/kg行麻醉诱导插管,无高血压、低血压和心动过速的发生。依托咪酯具有起效迅速、作用时间短,对呼吸循环影响小,并可轻微扩张冠状动脉,尤其适合于老年、冠心病、高血压和休克等患者麻醉诱导[4]。依托咪酯镇痛作用较弱,因此需与芬太尼类联合应用,以抑制气管插管的刺激。如患者术前有高血压或收缩压＞20kPa,通常采用芬太尼10μ g/kg以阻滞气管插管引起的高血压及心动过速。

术中采用小剂量丙泊酚静脉滴注、七氟醚低浓度吸入复合芬太尼麻醉维持、间断静脉滴注维库溴铵维持肌松。丙泊酚和七氟醚复合麻醉具有术中血流动力学平稳、术后麻醉苏醒迅速的优点,可实现“快通道麻醉”术后早脱机、早拔管,减少患者在ICU停留时间。七氟醚吸入具有心肌保护作用,Conzen PF等[5]的研究发现,在OPCABG中七氟醚麻醉病人术后最初24h心肌损伤减轻。术中持续输注硝酸甘油0.1～0.5μ g/(kg◦min),以扩张冠脉,避免冠状动脉痉挛,防止心肌缺血发生。麻醉维持采用丙泊酚和七氟醚复合静脉吸入,在切皮、锯胸骨等强刺激前应追加芬太尼加深麻醉,避免麻醉过浅导致血压升高和心率增快。在吻合血管期间,术者将心尖部提升、心脏压迫、扭转,会对血流动力学和心肌产生较大影响[6],会出现各种心律失常甚至室颤,我们应严密观察患者病情变化,出现异常应及时处理,必要时提醒术者暂停手术操作。如血压下降可取头低脚高位可增加回心血量和心排血量,必要时静脉注射去氧肾上腺素50μ g/次,一般不用多巴胺因其可引起心率增快增加氧耗。术中监测血钾水平,血钾下降会引起心律失常,最好使血钾水平维持在4.5mmol/L以上,如血钾低可通过门冬氨酸钾镁和氯化钾静脉滴注补钾。在吻合血管期间心律失常并不多见,发生心律失常可通过增加心脏灌注压和药物如利多卡因、胺碘酮、钙拮抗剂等治疗,当药物和电复律不能纠正心律失常时可能需要紧急体外循环,因此在此类手术中应常规备好体外循环应急准备。我们的病例中,38例患者均在非体外循环下完成手术,无一例术中改行体外循环。术中应检测血红蛋白浓度维持血红蛋白在100g/L以上,如出血过多应及时输注红细胞以增加心肌氧供。

综上所述,OPCABG麻醉有其特殊性,术前应改善患者心脏功能,治疗并存疾病,术中密切监护病人情况,维持病人心肌氧供和氧耗平衡,发现问题及时处理,和术者通力合作,才能保证病人手术顺利完成。

[1]Ashok V,Nishkantha A,Leong KH.Off-pump coronary artery bypassg grafting is a safe and effective treatment modality for Asian patients requiring coronary revascularization[J].Singapore Med J,2005,46(1)：15-20.

[2]Yoda M,Nonoyama M,Shimakura T.Cerebral perfusion during off-pump coronary artery bypass grafting[J].Surg Today,2004,34(6)：501-505.

[3]周香,董桂敏,颜宝,等.依托咪酯和异丙酚复合舒芬太尼诱导对冠脉搭桥术病人血流动力学的影响[J].当代医学,2009,15(12)：130-132.

[4]赖可可,廖崇先,杨谦,等.依托咪酯与咪唑安定在心血管手术麻醉诱导的应用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(8)：570.

[5]Conzen PF,Fischer S,Detter C,et al.Sevoflurance provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery by-pass surgery[J].Anesthesiology,2003,99(4)：826-833.

[6]Wyers MC,Powell RJ,Nolan BW,et al.Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia[J].J Vasc Surg,2007,45(2)：269-275.