糖尿病合并甲状腺功能亢进症临床分析

(广西南宁市第七人民医院内分泌科,广西 南宁 530012 E-mail：linyulu2008@sina.com)

糖尿病及甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)为内分泌科最常见的两大疾病,甲亢患者常存在糖代谢异常,而甲亢激发糖尿病亦不少见,随着生活方式的改变及人均寿命的延长,糖尿病合并甲亢的患病率逐年上升,并且呈现年轻化趋势,两者并存时临床症状可相互影响并相互叠加、相互促进,对人类的潜在危害已经为临床研究所证实,因此加强对糖尿病合并甲亢患者的防治应引起医务工作者的重视。现就我院4年来收治的79例糖尿病合并甲亢患者的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 糖尿病诊断标准参照1999年WHO制定的糖尿病诊断与分型标准[1]：①空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L;②有明确的糖尿病史并已服用口服降糖药或使用胰岛素。甲亢诊断依据典型的症状、体征及放射免疫法测定甲状腺激素：TT3、TT4或FT3、FT4升高,血清促甲状腺激素、TSH降低[2]。

1.2 临床资料 所有病例均为2006年2月～2010年10月间收治的79例糖尿病与甲亢并存患者,男28例,女 51例,年龄(43.8±6.8)岁,均符合上述糖尿病诊断标准并符合甲亢的诊断标准。其中甲亢并发糖尿病者64例(81.01%),二者发病时间相距(7.5±2.3)年;糖尿病并发甲亢者 7例(8.86%),相距(6.1±1.8)年;两种疾病几乎同时发病并确诊者8例(10.13%)。糖尿病分型为Ⅰ型(T1DM)12例(15.19%),2型(T2DM)67例(84.81%);甲亢分为弥散性毒性甲状腺肿(Grave's病)66例(83.54%),甲状腺腺瘤 8例(10.13%),桥本甲亢5例(6.33%)。

1.3 临床症状 所有患者均有不同程度甲亢及糖尿病症状,包括消瘦、多饮、多食、多尿、怕热、多汗、心悸、手抖、乏力等,其中36例消瘦为主要首发症状,体重下降2.5～17kg。其他临床表现包括：性情急躁51例;食欲增加或减退54例;活动后心悸60例;糖尿病周围神经病变9例;糖尿病肾病7例;糖尿病视网膜病变6例;糖尿病酮症酸中毒 4例;合并心功能不全9例;周围性瘫痪3例。其中7例并无典型的糖尿病“三多一少”症状,仅在生化检查时发现。甲状腺肿大39例(其中Ⅰ度肿大25例,Ⅱ度肿大14例),突眼21例。

1.4 辅助检查 79例患者中75例空腹血糖(FPG)为8.21～15.52mmol/L,4例正常,但所有患者餐后2h血糖(2hPG)升高明显,为(14.22±25.86)mmol/L;游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)为5.7～19.5 pg/ml,游离甲状腺(FT4)1.98～5.26ng/dl,促甲状腺激素(TSH)≤0.1mU/L者 65例,0.2～0.3mU/L者14例。心脏B超提示心脏明显扩大11例,心电图提示窦性心动过速43例,心房纤颤9例。

2 治疗及预后

所有患者给予适当饮食控制,根据病情采取针对性治疗。76例给予口服抗甲状腺药物治疗(他巴唑30～45mg/d或丙基硫氧嘧啶300～600mg/d),3例行甲状腺次全切除。糖尿病治疗中13例单纯口服降糖药治疗(瑞格列奈3～6mg/d,必要时联合二甲双胍0.75～1.5g/d),66例采用重组人胰岛素(诺和灵R)18～46u/d治疗,甲亢得到控制后剂量减少15%～30%。79例经不同时间治疗后临床症状如消瘦、多饮、多食、多尿、怕热、多汗、心悸、手抖、乏力等症状得到有效缓解,体重明显增加,空腹及餐后血糖均得到较好控制,FPG控制在5.3～7.0mmol/L,2hPG控制在 7.5～11.5mmol/L,患者 T3、T4、TSH均接近或恢复正常。窦性心动过速患者心电图恢复正常,心脏扩大患者明显缩小。

3 讨论

目前认为糖尿病和甲亢之间存在共同的免疫和遗传学基础,遗传缺陷及病毒感染、饮食、情绪、环境等多方面因素引起免疫系统紊乱,免疫疾病之间出现叠加现象,两种疾病相互影响、加重病情。本组先发生糖尿病再出现甲亢者7例,占8.86%,先发生甲亢再发生糖尿病者64例(81.01%),两病发生间隔时间为4个月～13年,两病同时发现8例(10.13%),提示两者可以同时发病,也可先后相继发病。甲亢可引起甲状腺激素分泌增加,继而发生葡萄糖肠道吸收增多、肝糖原分解加快、糖耐量降低导致糖尿病的发生。同时甲亢时的高代谢状态加速胰岛素的分解,机体对胰岛素需求量增加,造成糖尿病病情恶化,甚至发生糖尿病酮症酸中毒等恶性并发症,因此提高对两病并存现象的认识,及早诊断和治疗具有重要意义[3]。特别是当糖尿病患者发生甲亢时,其心率加快、体重下降、多汗等症状往往容易被误认为糖尿病本身或并发症的现象,造成漏诊,对糖尿病病史较长且存在多种并发症者尤其需要注意,本组39例出现甲状腺Ⅰ度或Ⅱ度肿大,颈部触诊时有甲状腺肿大者应及时行甲状腺功能检查。本组其中7例先甲亢后发生糖尿病的患者,临床上并无典型的糖尿病“三多一少”症状,仅在生化检查时发现,提示甲亢患者应常规行血糖检测,以便及早发现合并糖尿病的患者,避免因长期糖尿病而导致的糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病合并甲亢一旦确诊,原则上要求同时治疗、两者兼顾,两种疾病可相互影响疗效,甲亢可加重糖尿病症状、诱发酮症酸中毒,血糖控制不佳则可诱发甲亢症状。由于两种病均为消耗性疾病,常有明显消瘦、消耗加大及高代谢等表现,因此在甲亢未得到有效控制的前提下饮食不宜非常严格控制,可酌情试用总热卡量较高、高蛋白质及微量元素的食物,适当增加总热量,在甲亢病情稳定后则宜合理控制饮食[4]。治疗上应首先积极控制甲亢,由于甲状腺激素是胰岛素的拮抗激素,因此在甲状腺激素水平控制后甲亢的高代谢症群缓解,而血糖水平也会随之下降,对于糖尿病合并甲亢者在甲亢控制后不用降糖药血糖无法下降,而在甲状腺激素水平得到改善后,口服降糖药或胰岛素的剂量也应酌情减低,以防出现低血糖。甲亢的治疗以药物为主,本组3例因服药无效而行甲状腺次全切除,取得较好的疗效。糖尿病的治疗可选用胰岛素或口服降糖药,本组采用基因重组人胰岛素诺和灵R,口服降糖药给予瑞格列奈,必要时联合二甲双胍使用,随着甲亢症状的改善,糖尿病病情也较容易得到控制。

[1]陈燕铭.糖尿病的最新诊断标准[J].国际医药卫生导报,1999,5(5)：35.

[2]励丽,毛洲宏,褚建平.甲状腺功能亢进合并糖代谢紊乱62例临床分析[J].浙江中西医结合杂志,2004,14(6)：349-350.

[3]贾铭,李枝林.糖尿病合并甲状腺亢进诊治34例[J].陕西医学杂志,2010,39(11)：1489-1490.

[4]卜东明.糖尿病伴甲状腺功能亢进症诊断和治疗(附20例分析)[J].淮海医药,2009,27(4)：315-316.