拖带标测在导管消融中的应用

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(广西玉林市第一人民医院,广西医科大学第六附属医院心内科,广西 玉林 537000 E-mail：ganjianting333@163.com)

拖带现象是指折返性心动过速时超速激动进入折返环的可激动间隙,从而重整折返周期,使之与起搏频率一致,一旦停止起搏或起搏频率小于心动过速频率时,心动过速即恢复其固有频率。这是一种特殊类型的蝉联现象,其机制是由于在折返环内出现重复的激动碰撞所致。1977年Waldo等首次报道心房扑动的拖带现象,此后,拖带标测技术广泛应用于各种折返性心律失常的射频消融,目前,虽然三维标测技术的广泛应用,但拖带标测技术在折返性尤其是大折返性心动过速射频消融中仍作用关键,拖带标测是确定关键峡部以及消融靶点的重要方法,目前有关拖带标测技术的研究仍在不断地深入发展。笔者就拖带现象产生机制、拖带标测方法、显性拖带与隐匿性拖带区别以及拖带标测技术在导管消融方面的应用做一综述。

1 拖带标测与折返性心动过速

折返激动是心律失常的重要发生机制,尤其是在快速性异位搏动或异位性心律失常的发生中占有非常重要的地位,临床常见的各种阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动、心室扑动或颤动,其发生机制以及心律失常的延续往往都是由于发生了折返激动[1～4]。折返激动形成条件有：①折返径路：存在解剖或功能上相互分离的径路(折返环)。②单向组织：折返环的两条径路中若一条发生单向阻滞,则为对侧顺向传导的冲动循此径路逆向传导提供了条件,如冲动在对侧径路中发生延缓,延缓的时间足以使发生单向阻滞部位的阻滞恢复应激性,则可以形成折返激动。③折返周期：折返激动循折返环运行一周所需的时间(折返周期)长于折返环路任一部位组织的不应期,于是折返激动在其环形传导中便始终不能遇上处于不应状态的组织,因而折返激动得以持续存在。折返性心动过速的环形运动中,在折返波的波前与波尾间,总有一个处于兴奋期或相对不应期区域,此区域随时可以被激动,称为可激动间隙。适时的期前刺激可侵入折返性心动过速的可激动间隙,然后沿折返环路顺传或逆传,逆传激动传导方向与心动过速折返激动方向相反,两者发生反向碰撞而抵销,顺传激动传导方向与心动过速折返激动方向相同,即激动尾随波长的波尾而运行,若期前刺激再提前,顺传激动容易追上波尾发生同向碰撞而阻滞,这时,顺传与逆传激动都被阻滞(双向阻滞),心动过速便终止,恢复窦性心律。故折返性心动过速发作时,可以适当连续超速起搏的方法成功拖带。

2 拖带标测的方法

心动过速拖带的可采用连续起搏的方法进行,起搏频率选择短于心动周期10ms的频率开始,观察有无拖带。拖带起搏部位可在心房或心室,起搏刺激越靠近心动过速的折返环,激动进入可激动间隙的概率越大。通常心房起搏可以拖带房性心动过速、心房扑动,心室起搏可拖带室性心动过速。但少数情况下,心房起搏也可拖带室性心动过速[5]。旁道参与的房室折返性心动过速,其折返环路包括心房及心室,故心房或心室起搏均能成功拖带。房室结内折返性心动过速的双径路折返环位于房室结内,心房或心室肌都不是折返的必需成分,但其折返环有逆向心房和顺向心室的传导径路,因此经心房或心室起搏仍能引发拖带。同一折返性心动过速应用不同的起搏频率或起搏部位进行拖带时,其融合波群形态与回复周期长短也常有不同。

3 显性拖带与隐匿性拖带

显性拖带是指以固定频率刺激时,体表心电图表现为固定性的融合,而以递增性刺激时表现为进行性的融合,导致融合的原因是因为部分激动来源于刺激部位,部分激动来源于刺激经过的缓慢传导区。隐匿性拖带是指体表心电图无融合性的表现,所有的激动来源于折返环缓慢传导区的出口。拖带标测技术有助于导管消融治疗折返性心动过速的靶点定位,即关键峡部的定位,折返环关键峡部刺激出现的拖带为隐匿性拖带,峡部以外的折返环刺激出现的拖带为显性拖带。此外,还可以用来准确界定折返环路,方法是分析其起搏后间期(PPI)。拖带时,重整心动过速的第1个刺激后每个进入可激动间歇的激动均以顺向和逆向进行扩布,中逆向激动均与前一次的顺向激动碰撞而消失,最后一个刺激的逆向激动同样与前一个刺激的顺向激动发生碰撞,而沿折返环顺向扩布的激动则成为心动过速恢复后的第1个波群。于是我们把最后一个刺激至起搏点再次除极的时间称作PPI。若起搏点在折返环上,则PPI即为最后一个刺激顺向绕折返环1周的时间,即PPI等于心动过速周期;若起搏点在折返环以外,则PPI大于心动过速周期。由此可见,对PPI的观测是判定起搏点是否在折返环上的重要依据。

4 拖带标测在导管消融中的应用

目前拖带标测技术广泛应用在心房扑动、折返性机制所致的室性心动过速的导管消融以确定折返关键峡部以及某些室上性心动过速的鉴别诊断。心房扑动的发生是由折返激动所致,常为大折返环路,存在较宽而固定的完全性可激动间隙,易发生拖带。房扑可分为典型房扑及非典型房扑,典型房扑是右心房内大折返性心动过速,左心房被激动。典型房扑的折返环依赖于下腔静脉与三尖瓣环之间峡部的缓慢传导,折返环的前方是三尖瓣环,后方是上腔静脉、界嵴、下腔静脉和欧氏嵴,在下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部可产生隐匿性拖带,该部位也是成功线性消融的部位[6]。非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大折返环房性心动过速,亦称非峡部依赖性房扑,折返环可位于左心房,也可在右心房。因非典型房扑的折返环位置不固定,常需三维标测系统确定折返的关键径路及结合拖带标测技术确定关键峡部。拖带标测技术在折返机制所致的室性心动过速的导管消融中亦起重要作用。室速发生的机制包括：折返、自律性和触发活动,目前心肌病、电解质紊乱、心脏瓣膜病患者伴持续多形性室速和室颤的可能机制仍未明确,然而,对于冠心病相关的单形性室速的观察相似,似乎多数符合折返机制,支持折返机制的证据是程序刺激能复制和终止室速的能力、心动过速对刺激的反应和激动标测[7]。能被程序刺激诱发和复制是折返性心律失常的显著标志。自律性心律失常是自发性除极所导致,通常不能被程序刺激诱发,在不同条件下,延迟后除极引起的触发活动可由程序刺激诱发。引发延迟后除极相关的触发活动需要的刺激模式以及产生的触发节律的特征和药物对诱发的影响均可用来鉴别触发活动和折返激动。目前,拖带标测主要用于持续性单形室速,非持续性室速的持续时间太短,而且持续时间不能预测,故不能作出积极意义的评价。而持续多形性室速通常伴有血流动力学的迅速恶化,不宜使用拖带标测。成功拖带时,重整室速的第1个刺激后每一个可进入可激动间隙的激动均以顺向和逆向两个方向进行扩布,最后一个刺激的逆向激动与前一个刺激的顺向激动发生碰撞,该刺激沿折返环顺向扩布的激动则成为室速恢复后的第1个波群。故可通过测量PPI了解折返径路。证实某位点位于折返环关键峡部的标准包括：①起搏时与室速的QRS波形态一致;②靠近该位点的部位起搏时,刺激至QRS波的间期大致等于从记录位点电图到QRS波起始的间期(±10ms);③起搏该位点产生的PPI接近于室速的周期(±10ms)[8]。通过确定关键峡部,提高导管消融的成功率。临床上常用拖带技术鉴别某些不典型室上性心动过速,研究发现不典型对房室结折返性心动过速和间隔旁路参与的顺向型房室折返性心动过速对右心室起搏拖带的不同反应,是鉴别两者非常可靠的指标[9]。由于房室结折返性心动过速的折返环仅限于房室结内及其周边,而间隔旁路参与的顺向型房室折返性心动过速的折返环尚包括心房肌和心室肌成分,因此与房室结折返性心动过速相比,右心室起搏点与间隔旁路参与的顺向型房室折返性心动过速的折返环相距较近,起搏后间期必然较短[10,12]。此外,观察起搏开始时的心室融合波,是否伴有心动过速重整现象,从而进一步证实间隔旁路参与的顺向型房室折返性心动过速的诊断;观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应,可与房性心动过速相鉴别[13～15]。

5 结语

拖带标测技术是目前导管消融中重要的标测技术,对某些心律失常的诊断、鉴别诊断以及确定消融靶点方面起至关重要的作用,但该技术目前尚存在其局限性,对于难以诱发、容易终止、可激动间隙短的心律失常拖带标测技术应用受到一定的限制,如何更好地运用该技术,使其在导管消融中发挥更大的作用,有待继续研究。

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