膨胀期白内障继发青光眼两种手术治疗的临床观察

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院眼科,广西 河池 547000 E-mail：jiajianfangyan@163.com)

笔者总结本院2003～2009年眼科出院并随访的32例膨胀期白内障继发青光眼的患者资料,根据高眼压持续时间、房角开放情况,采用小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术或小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入加小梁切除术,分析其手术方式及其随访结果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2003～2009年我院住院治疗并手术随诊的32例(32眼)膨胀期白内障继发青光眼的病人,病例特点：①患者白内障病史1～5年,否认青光眼病史。②年龄58～76岁,平均67岁,男11例,女21例。病程为发病后 10h～42天,平均8.9天。术前视力为光感至眼前指数,术前眼压4.77～10.86kPa(平均5.44kPa)。③临床主要表现为：患者眼红、胀痛,伴头痛、恶心、呕吐、视物不见。患眼混合充血、虹膜膨隆、前房变浅或消失、瞳孔中大固定,晶状体膨胀混浊,晶状体膨胀眼的前房轴深明显浅于对侧眼。这有别于原发性闭角型青光眼合并白内障,它既可发生于窄角、闭角者,也可发生于开角型者。

1.2 术前准备 入院后联合应用局部和全身降眼压药物,使眼压快速下降,尽可能将眼压控制在较低的水平。常规行视力、眼压、裂隙灯、前房角镜检查及角膜曲率检查,A、B超测量前房深度及人工晶状体度数。手术方式的选择：①单纯白内障手术(19只眼)：发病时间较短,约7天内,药物控制眼压迅速有效,停药1天后眼压不反弹或局部用1种降眼压药能使眼压维持在正常范围,房角开放1/2以上者。②白内障青光眼联合手术(13只眼)：发病时间较长,超过 10天,全身及局部药物控制眼压稳定,但不能停药,房角开放不足1/2者。

1.3 手术方法

1.3.1 单纯白内障手术 行小切口白内障摘除联合人工晶状体植入手术。

1.3.2 白内障青光眼联合手术 所有病例术前30min予复方托吡卡胺滴眼散瞳,眼压未降至正常者术前30min静脉滴注20%甘露醇125ml。爱尔卡因表麻及利多卡因球周浸润麻醉,做以穹隆部为基底的结膜瓣,眼球上方11～1点时钟位做巩膜隧道切口,瓣宽4.5～5mm,起于角巩缘外3mm,深入透明角膜内1mm,隧道内做板层小梁预切口。3点或9点时钟位行侧切口注入黏弹剂,分离粘连房角和虹膜后粘连,开罐式截囊,水化分离晶体核后晶体与皮质充分游离,使核浮在前房,核大且硬者可扩大内切口或用碎核器碎核,娩出晶体核,抽吸皮质干净,再次注入黏弹剂,植入人工晶体调整到合适位置,掀起巩膜瓣前唇,沿小梁预切口处剪除2.0mm×1.5mm包括小梁组织在内的角巩膜组织,切除周边虹膜组织,灌注抽吸干净黏弹剂,平复虹膜缩瞳,恢复前房,10-0尼龙线缝合巩膜瓣和结膜瓣,术毕球结膜下注射庆大霉素2万u,地塞米松2.5mg。

2 结果

随访3～12个月,平均7.5个月。

2.1 视力 术后视力较术前均有提高。单纯白内障手术组视力达0.05～0.2者5眼占26.32%;0.3～0.4者11眼占57.90%;≥0.5者3眼占15.79%。白内障青光眼联合手术组视力达0.05～0.2者6眼占46.15%;0.3～0.4者4眼占30.77%;≥0.5者1眼占 7.69%,视力低于 0.05的 2眼占15.39%,均系晚期青光眼性视神经萎缩所致。

2.2 眼压 单纯白内障手术组,本组19眼中17眼眼压在正常范围,不用降眼压药物眼压均在 1.20～2.8kPa之间;另2眼眼压较高,波动在2.93～4.00kPa之间,局部滴药后眼压均能降至正常。白内障青光眼联合手术组共13眼术后眼压均至1.33～2.8kPa之间。

2.3 房角改变 术后有21例患者随访3～12个月期间行了房角镜检查,房角开放程度明显较术前提高,可见色素附着;5例联合小梁切除术患者房角无改变为窄Ⅲ～Ⅳ,均为发病时间长(13～25天),眼压极高(平均8.40kPa)患者。

2.4 术后并发症 单纯白内障手术组,术后明显角膜水肿者2眼(10.52%),人工晶状体表面渗出膜 1眼(5.26%),经治疗治愈。联合手术组,术后明显角膜水肿者3眼(20.08%),低眼压浅前房1眼(7.69%),脉络膜脱离1眼(7.69%),人工晶状体表面渗出膜3眼(20.08%),上述并发症经治疗均完全治愈。

3 讨论

老年性白内障膨胀期引起的继发性青光眼,是由于皮质吸收水分肿胀,晶状体体积增大,形成瞳孔阻滞,而使房水循环障碍,后房压力增加,前房变浅、房角黏连而眼压升高继发闭角型青光眼[1,2]。近年来,有些学者认为晶状体囊膜通透性增加,一方面可使晶状体内大分子物质漏出,沉着于小梁网中,阻塞房角,引起晶状体溶解性青光眼;另一方面也导致T淋巴细胞介导的迟发型免疫反应,出现晶状体过敏性葡萄膜炎及继发性青光眼[3,4]。如不及时处理可能会导致失明。

治疗老年性白内障继发青光眼的手术治疗方式应根据房角的开放程度来决定,如术前发病时间短,眼压可控制,房角开放大于1/2周,可单纯选择白内障摘除加人工晶体植入术。晶状体手术可有效解除瞳孔阻滞,消除由于晶状体原因造成的前房角狭窄,防止房角的进一步粘连[5],既可控制眼压,又可增加视力,手术简单有效,避免了青光眼术后并发症的发生,减少病人不必要的痛苦。如术前发病时间较长,全身用药后,眼压不能降至正常,或虽降至正常,但房角粘连范围超过1/2以上者因房角狭窄程度较高、粘连较重,单纯摘除晶状体,术后房角开放程度不够,眼压不能很好的控制,则需要联合小梁切除术。小梁切除降眼压效果肯定,虽能增加控制青光眼的安全系数,但同时也增加了术后浅前房、低眼压及低眼压性黄斑水肿、眼内炎、前房积血、脉络膜脱离,以及脉络膜下暴发性出血等的发生率[6]。白内障与青光眼小梁切除联合手术,存在着操作复杂、难度大、组织损伤大、并发症多的问题,要严格掌握手术适应证,术前充分控制眼压,术中仔细操作,术后认真对症处理并发症,则可以使手术一次完成,既达到降眼压、又可增进视力的双重目的。

我们认为术中应注意以下几点：①对于房角粘连＜1/2周者,有意识地在房角粘连处注射黏弹剂,利用黏弹剂的弹性作用分离房角;或者利用钝性器械在黏弹剂的保护下后压虹膜根部,适当延长前房灌注冲洗的时间,以期达到关闭房角再开放的目的。增加术后降眼压效果。有文献报道[7]认为手术中机械分离(黏弹剂钝性分离、人为压迫虹膜根部、注吸时水柱对房角的冲洗力也可有钝性分离作用)粘连的房角,用水柱冲洗黏于房角的色素颗粒及炎性物质,有利于改善小梁网的滤过功能。②巩膜切口比单纯白内障摘除时位置偏后,距角膜缘至少2.5mm,这样才能使形成的滤过泡弥散。③可先做巩膜瓣下板层小梁预切口,再做白内障摘除,最后行小梁切除。否则,先做完白内障后,眼压低下,切除小梁非常困难。④白内障合并青光眼的术后角膜水肿与高眼压对内皮功能影响有关,与部分患者术中眼压偏高、前房较浅、娩核或抽吸皮质时机械刺激过多而影响内皮细胞功能有关。术中应注意控制前房深度,合理应用优质黏弹剂,对于核大且硬者,一方面可以采用扩大内切口,另一方面可以用碎核器碎核后再娩出,抽吸皮质时尽量采用低流量缓慢注吸并减少进前房次数,以减少手术对角膜内皮的损伤。

本组患者,术前尽量充分降低眼压,术中皮质抽吸干净,前房深度保持良好,无后囊破裂及玻璃体脱出,术后激素、抗生素眼药水点眼控制炎症反应,术后并发症主要为角膜水肿及前房纤维素性渗出,经相应处理,均能治愈。术后前房明显加深,视力改善,出院时眼压均控制在正常范围内。随访中30眼眼压正常,占94%,单纯白内障手术组有2只眼术后眼压未得到有效控制,其原因可能存在其它非瞳孔阻滞因素,术后降眼压效果与术前房角粘连的关系尚需进一步研究。对本组2只眼残余性青光眼可用一种降眼压药物控制,以后还可根据情形行抗青光眼滤过手术。

综上所述,老年性膨胀期白内障引起的继发性青光眼首选单纯晶体摘除和人工晶体植入,高眼压时间长,房角粘连范围超过1/2以上则一期行青光眼白内障联合手术。选择正确的手术方式,可减少术后并发症,有效控制眼压提高视力,避免单眼的多次手术。

[1]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社,1996：1927-1928.

[2]周文炳.临床青光眼[M].北京：人民卫生出版社,2000：191-194.

[3]David LE.Diagnosis and management of lens-induced glancoma[J].Ophthalmology,1982,89：227-230.

[4]林振德,李绍珍,利华明,等.联合小梁切除术治疗膨胀期白内障继发青光眼[J].中国实用眼科杂志,1990(8)：461-462.

[5]陈光胜,马丽华.超声乳化人工晶体植入术治疗闭角型青光眼效果观察[J].广西医学,2004,3(26)：389.

[6]李柏坚.复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼36例[J].微创医学,2007,6(2)：238.

[7]马小兵,叶云晏.白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗闭角型青光眼[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(5)：324-325.