乳腺导管扩张症47例临床诊治分析

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(广西玉林市第一人民医院,广西医科大学第六附属医院胃肠腺体外科,广西 玉林 537000 E-mail：liangjiaqiang6926@163.com)

乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia,MDE)实质是一种非感染性、慢性的良性炎症,其主要病理特征为乳晕处集合管明显扩张、管周围纤维化并有大量炎性细胞尤其是浆细胞浸润,管腔内充填棕黄色颗粒状物。该病多发于绝经前后或妊娠后经产妇女,临床表现为乳晕周围不规则性肿块、乳头泌液及乳头收缩内陷等,无特异性,常与乳腺癌相混淆,很容易造成误诊。笔者就近几年来我院经手术和病理确诊为MDE的47例患者临床资料做一回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例为我院2005年4月～2010年6月门诊或住院病人,均为非哺乳期女性患者,44例为经产妇,3例为已婚未育妇女。年龄22～61岁,平均38.5岁,其中～30岁9例,占 19.15%,～50岁 30例,占 63.83%,50岁 ～8例,占17.02%。病程1个月～5年,平均9个月。均经术后病理检查诊断证实为MDE,其中病变位于左侧26例,右侧 16例,双侧5例。

1.2 临床表现 32例有乳腺肿块表现,占68.09%,肿块特征为质地中等偏硬、边界不规则、表面粗糙、活动度差等,多位于乳晕附近区域,部分有压痛感,肿块大小为1.0cm×1.2cm～7.0cm×10.5cm;5例患者单纯表现为乳头溢液,溢液为淡黄色或棕色浆液,1例为脓性液,溢液为间断性从单孔或是多孔挤出或溢出;8例患者有乳腺肿块和乳头溢液的混合表现,2例有血性溢液;2例无明显上述表现,仅有皮肤红肿、热痛等炎症及瘘管形成的症状。47例患者中12例伴有乳头内陷,2例有乳头偏移。

1.3 辅助检查 40例行B超检查,提示乳晕区导管广泛扩张、迂曲,管壁呈强回声,肿块内不规则、弱回声或无回声、无包膜、无恶性特征。32例行X线钼靶检查,提示病变多位于乳晕下,均匀高密度肿块影,可夹杂有边缘光滑的条状透亮影。溢液及细针穿刺涂片细胞学检查光镜下以浆细胞为主,可见淋巴细胞、炎细胞或其他上皮细胞等。血常规检查白细胞(WBC)为3.4～9.6×109/L。术中切除标本送常规病检,镜下有不同程度的导管系统扩张、管壁有慢性炎性改变并增厚,管周围组织纤维化、有大量浆细胞浸润,宫腔内上皮细胞萎缩、脱落及有脂质分泌物淤积。

1.4 术前诊断情况 B超检查40例中诊断为MDE者12例,乳腺癌11例,乳腺良性肿瘤 6例,乳腺增生4例,其他7例;X线钼靶片检查32例,诊断为 MDE者5例,乳腺癌7例,乳腺良性肿瘤3例,乳腺增生13例,其他4例;13例溢液涂片细胞学检查误诊为良性肿瘤3例;细针穿刺细胞学检查22例中误诊为乳腺癌2例,乳腺良性肿瘤3例。本组47例中术前诊断为MDE共14例,占29.79%,误诊率33例,占70.21%。

1.5 手术方法及预后 所有患者均行病灶手术切除治疗,其中乳腺区段或肿块切除32例,乳腺病变导管切除11例,乳房单纯切除2例,脓肿Ⅰ期切开引流后择期行乳腺局部切除2例。手术切除后标本均送病理检查诊断证实为MDE。47例患者中45例术后Ⅰ期痊愈,2例术后创口久不愈合、窦道形成,1例经换药、大剂量抗生素及局部理疗后愈合,1例行乳腺区段切除后痊愈。所有病例均痊愈出院,无死亡病例,41例(87.23%)获得随访,时间为6～24个月,复发5例,经再次手术后痊愈。

2 讨论

2.1 MDE的发病因素 MDE是由于乳管周围组织有大量浆细胞、淋巴细胞为主的多种炎性细胞浸润引起剧烈的炎症反应,因此临床上又称为浆细胞性乳腺炎(Plasma cell mammitis,PCM),是一种症状复杂且多样化的慢性良性炎症性疾病,好发于30～40岁经产妇及非哺乳期女性[1],本组患者平均年龄38.5岁,其中～50岁占63.83%(30/47)。乳腺导管直径在0.5～1.0cm之间为正常,如超过1.0cm则认为是乳腺导管扩张,有关M DE的发病机制目前尚未明了,比较受到认同的观点是乳头内陷或分泌物不畅造成管口阻塞,分泌物淤积引起乳腺导管扩张,积聚物进一步刺激管壁,使管壁大量炎性细胞浸润及纤维组织增生[2]。早期病理改变为乳腺导管上皮不规则增生,造成导管功能异常、管腔内淤积的脂质物质分解外溢出导管外,造成周围组织炎症并有大量浆细胞胞和巨噬细浸润,伴有严重感染时可形成脓肿及窦道,晚期则管壁发生纤维化、周围结缔组织增生,出现乳头内陷、包块与皮肤粘连等,因此有学者提出了浆细胞性乳腺炎、MDE及脂肪坏死三种病变之间存在相似性,是同一疾病进展过程的不同阶段,而导管扩张是其共同的病变特征[3]。

2.2 MDE的病程、分型及诊断方法 MDE的病程长短不一,多数较长且可反复发作,常以乳腺肿块就诊,肿块多于乳晕深部呈质地较硬、边界欠清、较固定,部分有压痛及乳头溢液,可与皮肤相粘连,急性期肿块较大而亚急性期及慢性期缩小成硬结状,但极少有肿块消失。根据临床表现可将MDE分为三型：①乳腺肿块型。此类型最为多见,肿块可位于乳晕区下深部或乳腺其他各部,肿块最大可占据整个乳房,部分患者可伴有乳头内陷,本组资料中有32例(占 68.09%),肿块可达7.0cm×10.5cm大小,其中乳晕区28例,非乳晕区4例。②乳头溢液型。溢液多为淡黄色或棕色浆液性,有时也为血性或脓性,并可从1个或几个导管溢出或挤出,本组5例为此类型,其中1例为脓性液。③混合型。既有乳腺肿块又有乳头溢液,本组8例有此混合表现,其中2例为血性溢液。MDE临床表现与乳腺癌极为相似,目前尚无公认有效的检查手段,常用辅助检查方法有X线钼靶及B超等影像学技术,但缺乏特异性,其他方法包括乳头溢液涂片细胞学及细针穿刺细胞学检查,如镜下见浆细胞、炎细胞或淋巴细胞时可提示诊断,但阳性率较低。当患者有乳晕区域疼痛及腋窝淋巴结肿大症状,且乳头内陷甚至皮肤“橘皮样”变时特别容易误诊为乳癌。本组术前经上述辅助方法诊断率仅为29.79%(14/47),误诊率达70.21%(33/47),与刘仁衤韦[4]报道相近,提示本病的确诊还有赖于标本的病理检查。

2.3 治疗及预后 MDE属于自限性、易与恶性疾病相混淆的疾病,患者很少会不治而愈,单纯保守治疗效果差,且易反复发作、并发乳腺瘘,手术切除病变是最有效的治疗方法,切除范围包括受累导管及导管下区段和周围部分正常组织。急性期时可先行积极抗炎、局部理疗待肿块变小后再进行手术切除,根据病灶大小、范围及类型等情况选择合适术式,肿块较小时选择行局部肿块切除,较大时可选择做乳腺区段切除,由于病变组织多数边界欠清,而亚甲蓝术前定位准确率较高,因此常用亚甲蓝注入法行局部肿块或周围腺体区段切除术。术前未做病理检查者术中应做快速冰冻切片检查,以进一步确诊,避免小的癌性病灶漏诊或盲目进行乳腺癌根治术。如为感染伴有脓肿者可先行切开引流术,继续抗感染治疗,病情控制后再行切除手术,如为弥散性病灶、伴乳瘘、感染、乳腺部分切除在脓肿或乳房严重畸形者,可以考虑做单纯乳房切除术。本组47例中行乳腺区段或肿块切除32例,乳腺病变导管切除11例,乳房单纯切除2例,先切开引流后择期行乳腺局部切除2例,结果45例术后Ⅰ期痊愈,2例术后创口久不愈合、窦道形成患者经积极对症处理后痊愈,所有病例均治愈出院。

[1]郑宗珩,马毅,孟刚.乳腺导管扩张症的诊断及治疗[J].实用医学杂志,2009,25(20)：3433-3444.

[2]马榕.乳腺导管扩张症临床病理特征与治疗对策[J].中国实用外科杂志,2009,29(3)：215-217.

[3]赵远,黄雁萍.浆细胞性乳腺炎致乳腺导管扩张症40例报告[J].江苏大学学报：医学版,2004,14(3)：272-273.

[4]刘仁衤韦.乳腺导管扩张症42例临床分析[J].海南医学,2008,19(5)：72-73.