齿状突Ⅱ型骨折的手术治疗

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(广西贵港市人民医院脊柱外科,广西 贵港 537100 E-mail：madongren@sina.com)

枢椎齿状突骨折是累及寰枢椎区域稳定性的严重颈椎损伤,约占颈椎损伤的10%,由于其有特殊的解剖学结构,其不愈合发生率也较高,不稳定因素的存在,可能导致急性或延迟性颈椎脊髓压迫并危及生命[1]。2007年1月～2010年4月我科经颈前路螺钉内固定治疗齿状突Ⅱ型骨折19例,疗效显著。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男13例,女6例,年龄19～60岁。外伤类型：交通事故伤10例,坠落伤7例,砸伤2例。合并其它部位骨折3例,合并脑外伤1例,临床表现主要为颈部疼痛,活动受限,活动后疼痛加重,1例患者合并轻型颅脑损伤(不影响手术)。本组均行颈椎正侧位及开口位片,CT平扫加三维重建及M RI检查,如有移位则行颅骨牵引,2～4天后复查复位效果理想。

1.2 手术方法 气管诱导全麻后,将患者仰卧于手术台上,用一环形枕圈稳定头部,将头部摆放于能最大限度显露颈椎前部的位置,在颈5～6椎间隙做一约6cm长的横切口,通过右前内侧入路进入椎前,沿胸锁乳突肌前内缘,顺肌纤维切开颈阔肌,钝性分离动脉鞘及内脏鞘,沿椎前分离至C2椎体前下缘,X线定位,确定C2椎体前下缘进针点,借助小的钻头套管,置入一直径1.2mm的克氏针,其矢状面方向上朝齿状突尖端后方,在冠状面方向上朝中线,通过正侧位透视,确认其方向正确,测量克氏针穿入的深度,套入一直径为3.5mm的自攻螺钉,拧入,将对侧齿状突尖的皮质牢牢固定,切除C2/3椎间盘前缘部分纤维,形成凹槽,使钉头埋入,透视确认螺钉位置良好后退出导针,关闭切口。用牢固的颈部支具固定6周,支具在洗澡和休息可以去掉,术后6、12、24、32周时复查X线片,了解骨折愈合情况[2]。术中同时行其它部位骨折内固定(如有手术指征)。

2 结果

本组19例病人术后均获随访,随访时间平均10个月。所有病人均获骨性融合,未出现内固定松动、脱出、断裂现象,未出现脊髓神经损伤加重现象。临床症状完全消失18例,颈椎活动轻度受限1例。

3 讨论

3.1 齿状突骨折的分类和治疗 按照Anderson[2]分型,齿状突骨折分为三型：Ⅰ型骨折为齿状突上部斜形骨折;Ⅱ型齿状突与枢椎椎体接合部骨折;Ⅲ型齿状突骨折线波及枢椎椎体上部的骨折。Ⅰ型骨折罕见,即使未经足够时间的固定而发生不愈合,也不发生不稳定的后果,Ⅱ型骨折是Ⅲ型中最常见的骨折。Anderson和 D'Alonzo[3]的研究中,无论是有移位还是无移位的骨折都有36%的不愈合率,Ⅲ型骨折具有较大的松质基底,90%的患者无需手术即可愈合。因此,对于Ⅱ型齿状突骨折目前多主张手术治疗。前路齿状突螺钉固定技术直接对骨折复位,可对骨折块间进行加压,能获得术后的即刻稳定性,不需要Halo支架的额外固定,且由于没有行C1、C2融合,保留了C1在C2上的旋转功能,对颈椎功能影响较小。有报道高达83%的患者术后活动功能得以全部保留,因此被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折的首选方法[3]。上世纪70年代初,Barboar[4]首先报告了用螺钉直接内固定治疗齿状突骨折,80年代后期这项技术才有较多报告。近10多年来,这项技术在国内渐成熟,得到广泛应用。

3.2 齿状突骨折前路螺钉内固定术的适应证和禁忌证 前路螺钉内固定治疗齿状突骨折显然具有其独特的优越性如不需植骨、不需坚强外固定等,更为重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定,从而有效地促进骨折愈合[5]。理想的适应证是齿状突基底部的横断骨折(Anderson 2型),基底部骨折侵入椎体(Anderson 3型)也是适应证之一[6]。颈前路空心螺针系统内固定齿状突骨折的手术方法将骨折的解剖复位及牢固的固定相结合,但这种手术如果操作不当,或在有禁忌证情况下进行,出现并发症是很正常的,主要禁忌证为：①与螺钉平行的斜形骨折,伴有寰椎不稳定骨折;②病理性骨折;③齿状突骨折不愈合,但骨量不足以行螺钉内固定等[2]。

3.3 手术注意事项 齿状突Ⅱ型骨折前路螺钉内固定术,有一定的风险性,要求较高的手术技能,配备必要的器械和C臂机,只要严格掌握适应证和禁忌证,术中操作规范、精细,就可把风险降至最低。骨折有移位者,术前予牵引,达到良好复位。显露过程当中,切口偏下,尽量多采取钝性分离,止血充分,避免粗暴动作,可有效避免重要神经及食管的损伤,术中每一步操作必须在C臂机全程监视下完成。确保螺钉在矢状面和冠状面朝向,螺钉需穿过对侧齿状突尖的皮质,否则无法起到加压作用,用牢固的颈部支具固定6周。在国外齿状突Ⅱ型骨折多采用双枚螺钉固定,而在国内多采用单枚螺钉固定,因为中国人的齿状突比西方人的齿状突细小,但是生物力学研究已经表明,无论单枚和双枚螺钉固定,其固定后所获得的稳定性都只能达到正常生理状况的50%[7]。金在地等[6]测量国人齿状突干燥骨的结果表明绝大多数国人无法使用2枚螺钉固定。

笔者认为,颈前路单枚空心加压螺钉固定治疗Ⅱ型齿状突骨折,固定可靠,骨折愈合率高,手术并发症少,能最大限度地保留了颈椎活动功能,是一种安全有效的手术方法。

[1]胥少汀.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社,2005：558.

[2]王岩等译.坎贝尔骨折手术学[M].11版.北京：人民军医出版社,2009：1413.

[3]刘永明,蔡卫华,张宁,等.齿状突骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(9)：803.

[4]Barbour JR.Screw fixation in fracture of the odonto id process[J].Southern Austra lian chin ics,1971,5(1)：21-24.

[5]Aebi M,Etter C,Coscia M.Fract ures of the odont oid process：t reatment wit h ant erior screw fixat ion S pine,1989,14：1065.

[6]金在地,陈建庭,翟东滨,等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(8)：453-454.

[7]Sasso R,Doherty BJ,Crawford MJ,et al.Biom echanics of odonto id fracture fixation：com par ison o f the one and two screw techn iqne[J].Spine,1993,18：1950-1953.