结肠癌合并闭襻性肠梗阻51例诊疗体会

,

(安徽省六安市人民医院外二科,安徽 六安 237005 E-mail：doctorlizf@163.com)

结肠癌合并闭襻性肠梗阻是结肠癌中晚期常见的并发症,由于其起病隐匿,发展缓慢,一旦出现肠梗阻症状,临床诊断和处理有时很困难。选择正确、合理的手术方式直接影响患者的预后。2000～2009年我院共收治结肠癌合并闭襻性肠梗阻病例51例,现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组51例中,男 29例,女22例,年龄 24～84岁,不完全性肠梗阻38例,完全性肠梗阻13例,其中术前发生结肠穿孔7例。肿瘤部位：升结肠17例,横结肠8例,降结肠22例,乙状结肠4例。

1.2 临床表现及诊断 回顾行分析51例结肠癌合并闭襻性肠梗阻患者的临床表现,全组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便,伴有呕吐12例,腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张10例,腹部可扪及肿块8例;肠鸣音亢进及闻及气过水声44例,肠鸣音减弱7例,肛检指套见黏液血便6例。腹部X线片显示结肠积气、积粪、扩张46例,5例入院时腹部平片显示有腹腔积液、并见腹腔游离气体;低压钡剂灌肠17例见梗阻部位结肠黏膜破坏、中断;CT检查26例,发现腹部肿块8例;纤维结肠镜检查10例,均确诊。

1.3 手术方式及结果 51例患者均经手术治疗,17例右半结肠癌和8例横结肠癌均行一期右半结肠切除回结肠吻合术;26例左半结肠癌行一期肿瘤切除吻合20例,横结肠单纯双口造瘘1例,Hartmann手术5例。7例术前已发生结肠穿孔,虽经手术等抢救治疗仍有5例术后死于感染中毒性休克。术后发生切口感染6例,肺部感染2例。

2 讨论

2.1 急性结肠梗阻的手术治疗及效果 急性结肠梗阻由于回盲瓣的作用,病情的发展可使肠管高度膨胀,肠壁血运障碍,易引起结肠肠壁发生点片状坏死、穿孔。细菌和菌素渗至腹腔可引起严重的腹膜炎和中毒性休克。经积极的非手术治疗后,症状未见改善,应积极尽早实施手术治疗。

结肠癌并闭襻性肠梗阻的治疗原则是切除肿瘤,解除梗阻。结合本组51例治疗体会认为右半结肠癌和横结肠癌引起的肠梗阻,只要患者全身状况较好,无严重并存疾病,可首选实施右半结肠癌一期根治切除吻合术;本组25例,其中包括2例术前已发生结肠坏死、穿孔病例,均予行一期根治切除吻合术,术后无吻合口漏的发生,治疗效果满意。

2.2 左半肠癌合并闭襻性肠梗阻的手术安全性分析 对于左半结肠癌合并闭襻性肠梗阻的治疗存在争议,争议的焦点是其安全性,能否保证一期左半结肠切除吻合术后避免吻合口漏这一严重并发症的发生。夏穗生报道吻合口漏发生后临床病死率高达25%～45%[1]。分期手术相对安全,但术后生活质量和5年生存率明显低于一期切除术[2],且一期手术可以一次解决肿瘤和梗阻问题,避免造瘘和二次手术的痛苦,缩短住院时间,节省医疗开支。一期手术必须在力求安全的前提下,严格掌握好适应证。近年来随着强效广谱抗生素的运用,术中肠道灌洗方法的改进,管状吻合器的应用和全胃肠外营养(TPN)的发展,越来越多学者主张一期手术,司丕成等[3]报道148例左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合后吻合口漏发生率与二期手术两者差异无显著性。本组26例中,20例左半结肠合并闭襻性肠梗阻予行一期切除吻合,术后恢复良好,均无吻合口漏发生,住院时间短,术后并发症发生率低,避免了病人二次手术的痛苦,证明该方法是安全的。因此,我们认为只要条件许可,应首选行一期手术。但对于全身情况差、梗阻时间长的患者,不能勉强为之,本组有1例因并存多脏器疾病,且肿瘤局部外侵扩散,予行横结肠单纯双口造瘘;另5例左半结肠癌合并闭襻性肠梗阻入院时已发生结肠穿孔,且腹痛进行性加重超过48h,急诊予行Hartmann手术,但术后该5例仍死于中毒性休克。

3 小结

结肠癌合并闭襻性肠梗阻患者手术需根据全身情况及病变部位来选择恰当的术式。按照肿瘤根治原则,能根治手术尽量根治,提高生存率,减少二次手术时肿瘤扩散机会,以提高远期效果及治愈潜力,术中肠道灌洗及可靠的吻合技术是结肠切除一期吻合的安全保证。对条件不具备者,尤其对于高龄急性梗阻和术前已发生结肠穿孔患者,手术的首要目的应是解除梗阻、挽救生命,其次是切除肿瘤,力争根治,在条件许可时才考虑一期结肠切除吻合,提高生活质量[4]。

[1]刘毅,崔杰,后强,等.结肠癌合并低位肠梗阻一期切除吻合术的安全性评价及其对策[J].皖南医学院学报,2008,27(3)：201-203.

[2]梁绍诚,吴鸿根.左半结肠癌性梗阻的手术方式比较[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(4)：269-270.

[3]司丕成,徐建国.左半结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗[J].河南外科学杂志,2007,13(4)：1-2.

[4]张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会[J].中国普通外科杂志,2004,13(5)：398-399.