局限性肾癌保留肾单位手术45例治疗体会

杨才胜

（剑川县人民医院 外科，云南 剑川 671300）

随着影像学技术的发展，手术技巧的提高以及后腹腔镜的普及，局限性肾癌（指2002年版AJCC癌症分期中的T1-2N0M0期，临床分期为I，II期，通常称为早期RCC。） 的检出率明显增加，适合行肾癌保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）。笔者于2008年9月～2009年9月在北大医院学习期间，共参与了45例局限性肾癌行NSS手术，效果满意，现报告如下。

资料与方法 一般资料45例中，男性32例，女性13例，年龄30～68岁。体检发现29例，因患侧腰酸、腰痛症状发现11例，其它原因发现5例，均无肉眼血尿及其他阳性体征。病程7d～6月。肿瘤单侧单发42例，其中右肾27例，左肾15例，肿瘤双侧单发3例；位于肾下极17例，上极13例，肾背侧中部8例，中上极6例，中下极4例。肿瘤直径（3.4±0.9） cm，（1.2～6.1 cm）。其中9例并发糖尿病、高血压等内科疾病。术前行CTU，B超等影像学检查明确肾脏占位及了解肾功能，并完善各项术前准备。

手术方法 于肾周筋膜内游离肾脏，先后游离肾脏背侧与腰肌筋膜、肾脏腹侧与腹膜之间间隙，在肾下极找到输尿管，提起输尿管游离肾脏下极，游离肾上极时保留肾上腺。分离显露肾脏肿瘤，肾肿瘤周围肾周脂肪保留。游离肾蒂血管，分离出肾动脉，给予速尿20mg10min后，哈巴狗形钳阻断肾动脉，冰屑降温肾脏15min。在距肿瘤约0.5～1cm处用电刀做肾包膜环形切口，锐性钝性结合分开肿瘤边缘正常肾实质，楔形切除肿瘤。如损伤集合系统，用4－0可吸收线连续缝合关闭。4-0可吸收线“8”字缝合切面出血点。在创面上放置止血海绵booster，3-0可吸收线连续缝合肾皮质创面，随后连续缝合肾脂肪囊及肾脏创缘。其中3例在术中B超引导下找到肿瘤。后腹腔镜下13例肾部分切除术，予哈巴狗形钳阻断肾动脉，超声刀距肿瘤边缘1.0cm左右切开肾实质，将肿瘤连同其表面的脂肪组织一起整块切除。冲洗伤口，充分止血，留置肾周引流管，清点纱布器械无误，逐层缝合关闭切口。术后静脉使用止血药、抗生素、利尿剂。并配合生物治疗。

随 访 术后每3～6个月随访1次连续3年，以后每年随访1次。内容为腹部B超，尿常规，肾功能，必要时加做腹部CT或MR扫描。

结 果 均顺利完成手术，无手术死亡。开放手术35例，手术时间（100±30） min；腹腔镜手术13例，手术时间（170±45） min。术中出血量（200±200） ml。25例术中切缘多点快速冰冻均为阴性。术后病理透明细胞癌40例，颗粒细胞癌16例，乳头状肾细胞癌2例。术后病理分期均为pT1N0M0。术后2例出现短暂性肾功能不全;尿漏1例，保持引流通畅并加强营养后治愈。

讨 论 随着影像学技术的发展，偶发癌及小肾癌的检出率明显增加，NSS从而得到广泛开展。局限性RCC患者行NSS的成功率非常高，许多研究已表明这些患者的5年生存率为78%～100%。此数据与根治性肾切除术后的患者生存率相当，特别是对于低分期的RCC患者。选择性肾部分切除术的最主要优点是能够保护肾功能，而且当肿瘤直径小于4cm时，其性质还有可能是良性肿瘤[1]。从而避免血液透析，提高患者的生活质量。

为了保证手术效果，必须把握好手术适应症。NSS的适应证分为绝对适应证、相对适应证和可选择性适应证。NSS绝对适应证是指肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾患者，根治性肾切除术将会导致其肾功能不全或尿毒症，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能以及双侧肾癌。NSS相对适应证是指肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）。NSS可选择性适应证是指临床分期T1a期，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS[2]。文献报道NSS术后局部肿瘤复发率为0～10%[3]。这些局部肿瘤复发多为残余肾组织内有不易被肉眼发现的多灶性肾癌。从理论上讲，手术切缘距肿瘤越远，肿瘤局部复发的可能性越小。但是如果手术切缘过远，保留的肾单位就会越少，手术就失去了应有的意义。所以恰当的手术切缘，是NSS手术成功的关键。目前，NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0cm[2]。本组病例手术过程均遵守上述原则，取得了满意的近期效果。

［1］郭应禄，周利群，主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].第 9版.北京：北京大学医学出版社，2009：1701-1705.

［2］那彦群，郭震华，主编.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：131-132.

［3］UZZO RG，NOVIK AC.Nephron sparing surgery for renal tumors:indications， techniques and outcomes[J].J Urol，2001，166:6-18.