胫骨远端pilon骨折的手术治疗

杨聪林，王建龙，马绍华，陈元标，杨艳芬，李 青

（玉溪市人民医院 骨三科，云南 玉溪 653100）

胫骨pilon骨折在临床上并不多见，属关节内骨折，高能量损伤时严重pilon骨折，是公认的难治性骨折，我院从2005年1月～2006年2月共收治pilon骨折17例，选用胫骨远端内侧解剖钢板或锁定板内固定，取得满意效果，并从中得到一些体会，报告如下。

资料与方法 本组17例，男11例，女6例；年龄18～54岁，平均36岁。按Ruedi-Allower分型[1]：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，均有不同程度的软组织损伤。受伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤9例，其他运动伤2例。受伤部位：左侧7例，右侧10例，均为单侧伤。合并症：骨盆骨折3例，跟骨骨折4例，腰椎骨折2例。其中4例开放性骨折，按Gustilo分型：I型1例，Ⅱ型2例，ⅢA型1例。

手术时机的选择：4例开放性骨折急诊行清创缝合，跟骨牵引，给予抗炎消肿后行骨折复位内固定。所有17例病人从受伤到接受手术的时间为5～10d，平均 7.5d。

手术方法：采用全麻或硬膜外麻醉，对同时有腓骨骨折的病人，先行外侧切口切开复位，采用1/3管型钢板或解剖板内固定，恢复腓骨长度，以便胫骨复位容易并参考该长度，再取胫骨前内侧弧形切口显露pilon骨折端，注意两切口均距至少大于7cm，切开时不做皮下分离，以防止发生皮肤坏死，将骨折端复位并维持，选用胫骨远端内侧解剖钢板或锁定板置于骨折端内侧，依次钻孔、测深，攻丝后拧入相应的螺钉，完成骨折的内固定。对于复位后胫骨下端残留的骨折端空腔取自体髂骨或人工骨植骨，缝合前内侧切口，对于外侧切口难于缝合的均采用I期大腿取皮植皮术处理。

术后处理：术后垫高患肢，预防性应用抗生素5～7d，同时辅用脱水、消肿药物处理，其中6例病人术中感内固定不够坚强，并给予植骨处理，故术后给予石膏托外固定4～6周后折除外固定，加强踝关节功能锻炼。其余病人均在术后3d开始进行功能锻炼，所有外侧切口I期植皮均全部成活，术后14d拆线，骨折愈合后取内固定物。

评价方法：根据Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统评分，优＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动达到正常的3／4；可，65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，步态正常；差＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

结 果 本组病人均获得1.5年以上的随访。17例病人中除5例病人骨折端出现延迟愈合外，其余病人均正常骨性愈合，无骨不连或畸形愈合情况发生。根据复查X线片情况，术后1年至1.5年取出内固定物，所有病例按踝关节Mazur标准评定，优9例，良7例，可1例，优良率为94.1%。

讨 论 Destot[3]提出胫骨Pilon骨折的概念，为涉及踝关节面的胫骨远端骨折，它占下肢骨折的1%，占胫骨骨折7%～10%[4]，是公认的难治性骨折之一，按Ruedi和Augowe的分类方法，Pilon骨折分为以下3类：I型：裂纹骨折，关节面有微小移位；Ⅱ型：关节面骨折明显移位，但粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度均较严重。

纵观胫骨Pilon骨折的治疗史：早期采用手法复位＋石膏托外固定或跟骨骨牵引治疗，已临床证明疗效不佳。随后AO学派理论的出现已广为接受，即：切开复位，坚强内固定。目前大多数学者接受的观点，复位关节面后有限剥离胫骨，有限内固定加植骨处理，辅于外固定[5,6]。1969年Roedi等[7,8]提出的Pilon骨折内固定原则仍有治疗指导意义：它包括：1.固定腓骨、恢复腓骨长度；2.显露、复位重建胫骨远端关节面；3.于骨折端骨缺损行骨移植；4.胫骨内侧的支撑固定。

笔者通过以上病例的手术治疗，总结原则如下：1.恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线；2.解剖复位关节面；3.坚强、稳定的内固定，防止胫骨远端关节面内翻；4.干骺端骨折缺损行植骨（自体骨或人工骨）术；5.术后根据术中内固定情况辅于适当的外固定物。

通过以上17例pilon骨折的治疗，笔者深深体会到术前病情评估、内固定物的选择及术后的康复训练指导，是手术成功与否的关键所在。我们选用的胫骨远端内侧解剖钢板或锁定板已充分塑形，在术中不需要折弯，便可完全贴合骨面，其所用的低平头螺钉大大降低了对皮肤软组织的刺激，从而减少皮肤坏死的可能性，也缩短了手术时问，降低了感染风险，提高了手术远期成功率。正确的复位和内固定后，早期功能锻炼是pilon骨折治疗取得较好疗效和良好预后的重要基础。术后指导患者进行踝关节及足趾的屈伸运动，活动范围由小到大，活动量逐渐增加，8～12周后根据X线片情况决定负重行走时间。正确的锻炼方法应该是活动和晚期负重，根据这一原则锻炼，取得良好的关节功能，减少创伤性关节炎等并发症的发生。

总之，胫骨Pilon骨折对于外科治疗难度大，在临床上仍富有挑战性，尚需不断的开发新的内固定材料和方法。

［1］RUEDI IP,ALLGOWERM.The operative treatment intra-articular fracture ofthe lower end ofthe tibia[J].Clin orthop，1979，(138)：105-110.

［2］MAZUR JM,SCHWARTZ E,SIMON SR.Ankle arthrodesis；Longterm folloN-up with gail analysis[J].J Bome Joint Surg(Am)，1979，61：946.

［3］DESTOT E.Traumatismes du Pied et rayons X malleles[J].Astragale Calcaneum，avant-pied.Paris，mason，1911:1-10.

［4］TEEGY SM，WISS DA.Open reduction and lateral fixation oftibial Plafond fraltwres[J].Clin orthop，1993,292：108.

［5］BONE L，STEGEMANN P，MCNAMARA K，et al，The use of extermal fixation in sever：fraltures abouf the amcle[J].orthop Trans，1990，14：265.

［6］TEENY S，WISS D，HATHAWAY R，et al.Tibial Platond fraltures：errovs，complications，and Pitfalls in operative traatment[J].or thop Trans，1990.14:265.

［7］李滢瑶，胡广，林昌寿.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志，2000，7(3)：244.

［8］PATTERSON MJ，COLE JD.Tow-staged delayed open reducting and internal fixation of severe Pilon fralture[J].J Orthop Trauma，1999,13：85-91.