陆婉杏
(右江民族医学院附属医院神经内科,广西 百色 533000 E-mail:xiaoluzi2008@yahoo.com.cn)
神经病学是一门实践性强、理论与实践密切结合特点的学科。临床实践技能是神经病学教学的重点。临床实习教学是神经病学教学的重要组成部分。因此,提高教学查房质量,对提高医学实习生的综合素质与实际操作能力密切相关。医学生在进入临床实习阶段后,其综合素质的提高与教学查房的质量密切相关。教学查房是临床教师带教学生的重要形式之一,也是临床教学的形式之一,教学查房是在实习中培养学生如何观察、诊治病人、学习和处理医患关系、并把临床理论与临床实践相结合的一项重要临床教学活动,是完成医学人才系统教育的重要组成部分。通过教学查房,使医学生受到良好的医德医风的熏陶,养成严谨的科学作风,是培养医学生临床思维、独立思考、工作能力、分析问题和解决问题能力的有效途径之一,因此搞好教学查房对提高医学生毕业实习质量有着深远而重要的意义[1]。教学查房质量直接关系到医学实习生对神经系统疾病知识的掌握。
目前教学查房在我科已经形成制度,每星期一次,由中级以上医师主持。具体内容是:①选择病例:所选择病例主要为两类,一类是典型的,与教科书比较吻合的;另一类是较复杂,疑难、罕见病例,或在治疗过程中有其他需要解决的问题,或有经验教训值得学习和重视的病例。②病例选定后由实习医师整理好病历资料,有疑问的化验报告要核实或复查,影像学资料、病理报告或切片要备齐,并制成PPT文件;全体实习医师均要求查阅有关文献。指导教师积极做好一系列准备工作,查阅有关资料,做PPT文件。③教学查房开始时,先由主管病人的实习医师完整扼要地汇报病史,体格检查、实验室检查及诊疗经过等,提出讨论目的。全组实习医师根据自己对病人的了解情况,根据查阅的文献资料,提出对本病例的诊断治疗意见。指导教师概括病例特点,就有关文献及研究进展进行阐述,并结合病例指出目前诊疗中存在的问题。最后由科室的专家做总结性发言。通过教学查房,实习医师受到良好的医德医风的熏陶、养成严谨的工作作风、对培养独立的临床思维能力有重要作用。
2.1 教学查房前的准备 教学查房应以神经病学实习大纲为基础,以神经系统常见病、多发病为对象。为了达到良好的教学效果,教师首先应当告知学生即将选择的病例,让学生做好充分的准备,并要求学生进行该病例的相关文献检索,以达到良好的预期效果[2]。教学查房前所选择的病例应当是典型病例,疑难病例因对专业知识掌握的要求比较高,实习医生不易掌握,避免作为教学查房的病例。教学查房在可以深化学生对医学理论知识掌握的同时,也可以提高教师的教学水平和临床工作能力。
2.2 病史的采集[3]教师与患者进行面对面的交流,并有条理地把问诊所得来的资料进行评价和分析,比如教学查房的对象是偏侧肢体瘫痪的患者,那么需要询问症状持续时间和起病时的状态、所伴有的不适症状,并根据体征进行发病部位的定位分析,再根据发病特点进行定性分析。应当选取典型病例,如问病史时,选取癫痫全身强直阵挛发作的病人作为查房对象时,因很多癫痫病人入院后经过积极处理,已经无法看到癫痫发作,或者病人既往有过癫痫发作目前已经无症状发作。因此癫痫的诊断主要依赖病史采集,根据问诊的症状和结合辅助检查结果来诊断,通过教学查房对学生进行言传身教。病史采集时要求文明礼貌,培养实习医生掌握人际交流的方法和技巧。问诊可以通过一个和几个具体的病人来提高实习医生对某种疾病的认识,从而提高他们对疾病的观察能力,提高临床思维、综合分析能力和临床操作能力。强调书写病史的要点,并有针对性地分析阴性症状并与其他疾病鉴别。
2.3 体格检查 神经系统的检查要求流畅、连贯、系统,在教学查房前要求学生熟悉神经系统的体格检查,体格检查的内容要包括病人的高级神经功能检查、脑膜刺激征、十二对颅神经、运动系统、反射系统、感觉系统、共济运动等检查,要求顺序正确、操作熟练。对于一些实习医生不易掌握的体格检查,比如昏迷患者需要做头眼反射,教师可以示范。通过体格检查,把阳性体征进行分析,并进行疾病的定位诊断分析,剖析定位诊断与神经解剖的关系,必要时可以通过幻灯或者图表进行讲解。而针对某些特殊病例,例如某些罕见病、典型病例,则由带教老师直接进行示范操作,并进行讲解、提问。
2.4 影像学和实验室结果的分析 影像学资料主要包括CT和MRI,实验室检查结果包括血液、脑脊液等体液检查,教师应当对这些资料进行分析并与相似疾病进行鉴别。癫痫辅助检查结果包括头颅CT和脑电图。如果能把病人发作时的表现用视频脑电图记录就更直观和形象。诊断明确后,经过病史采集后,实习医师要整理好检验报告、影像学资料和相关的病理切片结果,带教老师要对检查结果进行分析。对于一些有疑问的检验结果要进行复核和适当的分析,比如考虑是病毒性脑炎的病人脑脊液结果出现红细胞而总的有核细胞数不高时要考虑是否在行腰穿时穿刺损伤所致。
2.5 治疗 对于典型病例的治疗应当包括用药原则和药理作用,比如对于癫痫的病人应当讲解癫痫的用药原则,能用单药控制的癫痫患者就尽量不联用多种药物,部分性发作的患者与全身性发作的病人用药也是有区别的,对于年幼的病人要避免使用可引起智力损害的药物。
2.6 并发症的处理 对于典型病例可以引起的并发症或者后遗症,应当有预见性地进行分析,并预防并发症。
教学查房应以医学院校的实习大纲内容为主,检查实习医生对“三基”的掌握情况,针对“三基”进行教学,适当介绍某种疾病的最新发展,利用目前的国内外诊疗动态,培养学生的科学思维方法,规范的实践操作技能。在分析讨论时,可以把重点放在神经系统疾病的诊疗原则上。神经系统疾病病种多、类型复杂,实习医生普遍反映神经系统的定位、定性诊断和解剖知识是难点,因此在分析讨论时可以把难点作为分析的重点。
教学查房对医学实习生的作用:将理论知识应用于临床实践、巩固所学的理论知识,增强对专业知识的理解,培养学生的临床思维能力,使学生能运用课堂曾经学过的理论知识并运用于实际病人的处理当中。通过教学查房,为学生处理神经系统的常见病和多发病奠定基础。
带教老师床边引导介绍病例、示教[4],教学查房后组织学生进行病例讨论,由实习生分别提出相应的问题,带教教师根据具体情况引导、启发学生思考、分析。最后针对学生回答问题存在的不足再进行补充。要求学生知识要全面、系统,要有逻辑思维,在平素的学习中善于思考区分每一种疾病。教师通过提问让学生自己通过对现有病例进行分析,并考虑临床表现、辅助检查、体格检查、治疗之间的联系,对疾病进行诊断,并与其他疾病在各方面鉴别,查阅资料发现最新治疗进展,从而详细系统地学习这一疾病。
[1] 程剑影,赵国梁.规范教学查房在后期临床教学中的实践与思考[J].中医药管理杂志,2004,14(3):39-40.
[2] 王文昭,张窝景,赵忠新,等.谈神经内科教学中的创新性思维培养[J].解放军医院管理杂志,2007,14(6):467-468.
[3] 肖岩,欧阳小琳,周莹,等.浅谈教学查房在神经病学临床实习中的作用[J].广西医科大学学报,2008(S1):207-208.
[4] 石丽华.病案导学式教学法在神经内科教学查房的运用[J].右江民族学院学报,2007,29(2):312-313.