门诊131I治疗甲亢合并房颤、心力衰竭53例临床分析

王红艳

(广西合浦县人民医院核医学科,广西 合浦 536100 E-mail:310927925@qq.com)

甲亢合并房颤、心力衰竭是甲亢性心脏病中最严重的并发症,这类病人主要分布在农村,因为家庭经济条件限制以及病人对甲亢的认识不足,甲亢病人在长期得不到诊治或者不规则治疗后可逐渐演变为重症甲亢性心脏病,如合并房颤、心力衰竭,以致病人丧失劳动能力,生活质量低下,对患者家庭及社会造成的危害显而易见。随着人们生活水平的提高及甲亢知识的普及,越来越多的重度甲亢病人得到诊治,特别是131I治疗甲亢的普及给重度甲亢患者带来了福音。重度甲亢患者患病时间较长,有时长达几十年,有的以前经过手术治疗及不规则药物ATD治疗。重度甲亢患者尽快治愈甲亢是关键。随着病情加重受到手术条件的限制,此时的患者已经不能手术治疗,而服ATD药物治疗的时间比较长,疗程往往要4～5年,对病情不利,近几年笔者在门诊用131I治疗甲亢合并房颤、心力衰竭患者53例效果满意,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 53例病人均确诊为甲亢合并房颤、心力衰竭。患甲亢前后均排除其它心脏病变,其中男16例,女37例。年龄48～76岁,平均62岁。病程最短3年,最长15年。所有病例T3、T4、FT3、FT4水平增高,TSH 降低,均有甲状腺肿大、房颤、水肿、颈静脉征等。20例曾反复不规则服ATD治疗。8例曾手术治疗。53例病人心力衰竭均符合2008年4月发表的“ACC/AHA心衰指南“心力衰竭分期中的C、D期。

1.2 治疗方法 急性心衰病人心功能在C、D期的,先用正性肌力药物地高辛与β受体阻滞剂合用强心,控制心室率,纠正心律失常。用双氢克尿噻、氨体舒通、利尿,减轻水钠储留。给予氯化钾口服液保持水电解质平衡等抗心力衰竭治疗。正在用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗的先停用3～5天,用丙硫氧嘧啶治疗的先停用15天,同时嘱低碘饮食。心衰稳定后,131I治疗剂量按文献[1]确定。再结合患者病情,根据病程、以前治疗情况、甲状腺激素水平高低、甲状腺彩色B超和临床手法触诊甲状腺大小、甲状腺最高吸碘率等进行相应个体化调节治疗剂量,均在门诊一次口服131I治疗。口服131I后第3天开始给予抗甲状腺药物ATD治疗15天,以防131I作用明显时加重心衰、出现甲亢危象等。131I给药剂量计算公式用:D=d×m/最高吸碘率。其中D代表131I用量,d代表吸收剂量,m代表甲状腺重量,d的取值范围国内多在60～100uci/g。

1.3 随访131I治疗后 3、6 个月及 1 年复查 T3、T4、FT3、FT4、TSH,观察心衰症状体征、心律失常、甲状腺肿大恢复情况。

1.4 疗效判断 ①131I治疗后3、6个月及1年随访,根据甲状腺激素水平分为甲状腺功能正常、好转及减退,甲状腺功能正常及减退均为甲亢治愈[2]。②房颤、心力衰竭疗效判定标准采用心衰症状体征消失、心律失常恢复正常、心脏大小恢复正常为治愈。心衰症状体征好转、心室率减慢、心脏缩小为好转。心衰、心律失常无纠正,反而加重或死亡为无效。

2 结果

131I门诊治疗53例甲亢合并房颤、心力衰竭患者治疗效果,见表1。

表1 门诊131I对53例甲亢合并房颤、心力衰竭患者治疗结果 (n)

53例患者治疗1年后痊愈36例,好转16例,无效1例。其中19例用药2个疗程,总有效率为98.11%。患者房颤、心衰随着甲亢的治愈而好转。

3 讨论

甲亢合并房颤、心力衰谒是甲亢性心脏病中严重的并发症,甲亢性心脏病的发病是甲状腺功能亢进时超生理量的甲状腺激素长期作用于心脏,使心肌代谢加速,心肌缺氧和营养物质缺乏,心肌变性肥大,房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短,冠状动脉痉挛和血液动力学改变等多种因素共同作用的结果。甲亢合并房颤、心力衰竭的病人,主要见于甲状腺功能亢进病程长、年龄较大的病人。除存在甲亢的表现外,还存在心律失常、心脏扩大、心力衰竭等一系列病变。发生在老年患者的心力衰竭为心脏泵衰竭,心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一,甲亢患者中10%～15%发生心房纤颤,甲亢发生心力衰竭时,30%～50%与心房纤颤并存[3]。本组病例平均年龄62岁,符合老年性甲亢患者的条件。病情都比较重,严重病例需立即控制病情者,可采用放射性碘、抗甲状腺药物联合治疗。一般情况下,甲亢得以缓解,心脏病变可消失或减轻。

本组53例患者病情特点如下:①甲亢合并房颤、心力衰竭。②年龄相对比较大,病程长,反复不规则治疗。③病人都来自农村,家庭经济比较困难。④除手术治疗的8例外,其它的病例甲状腺都在55g以上。⑤复吃病例甲状腺质地韧,甲状腺较大,病程长,24h吸碘率低或者有高峰前移现象。随着甲亢的控制房颤恢复或心室率减慢、心力衰竭恢复正常或明显好转,1例患者死亡是因为服131I后,甲亢无好转合并感染,病情加重死亡。未治愈的患者跟患者的甲状腺大小、质地、吸碘率有关,尽管增加剂量可以提高治愈率,但是增加剂量可能会加重心衰,诱发甲亢危象,降低治疗的安全性,还有可能会增加公众辐射危害。而根据国家卫生部医政司主编的《核医学诊断和治疗规范》＜555MBq可选择门诊治疗,≥555MBq者应住院治疗。中华医学会核医学分会于2010年进行全国核医学现状普查得知全国共有核医学科601个,设门诊的占57.60%,设置病房的占19.2%[4],可见大多数接受131I的病人只能在门诊治疗,没有条件住院治疗,基层医院更是如此。甲亢合并房颤、心力衰竭等严重并发症的病人,在控制好心力衰竭、病情稳定后,在门诊进行131I治疗临床效果好。

[1] 中华人民共和国卫生部医政司.核医学诊断与治疗规范[M].北京:科学出版社,1997:286.

[2] 周振虎,贾晓春,杜玉洁,等.131I治疗 Graves病合并周期性麻痹的疗效分析[J].中华核医学杂志,2006,26(3):314.

[3] 陆再英,钟南山.甲状腺功能亢进症[M].内科学,2008:714.

[4] 李亚明,陈松,田嘉禾.2010年全国核医学现状普查[J].中华核医学杂志,2010,30(4):428.