重症患者大便失禁护理研究进展

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大便失禁是急危重症、昏迷及瘫痪患者的常见症状[1]。多见于中毒、昏迷、颅脑外伤及脊髓损伤等急危重症患者,由于粪便对患者局部皮肤的反复刺激,使之经常处于潮湿和代谢产物侵蚀状态,易造成多种并发症。不仅增加了患者的痛苦和家庭的经济负担,而且增加护理耗材和护理工作量。近年来,护理工作者对重症患者大便失禁的护理进行了大量研究,并取得了一定成效。现将大便失禁的护理研究进展综述如下。

1 大便失禁的概述

1.1 大便失禁的定义 大便失禁指患者无排便意识,在不恰当的时间或不恰当的场合不由自主地排便[2]。大便失禁可分为完全失禁和不完全失禁：大便完全失禁指不能随意控制粪便及气体的排出;而大便不完全失禁指可控制干便排出,却不能控制稀便和气体排出[3]。

1.2 大便失禁的病因 排便与控便是一系列复杂的生理过程,包括肛门直肠和盆底的正常运动,神经和体液对直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节,任何因素引起控便与排便功能障碍都可能导致大便失禁[4]。常见病因包括[3]：①解剖学异常：医源性损伤、产科损伤、直肠肛管手术、骨盆骨折等;②神经源性：各种精神及中枢、外周神经病变和直肠感觉功能改变如中风、脑肿瘤、脊柱损伤等;③平滑肌功能异常：如放射性肠炎、炎症性肠病、直肠缺血、糖尿病等;④骨骼肌疾病：重症肌无力、肌营养不良等;⑤其他：精神疾患、全身营养不良、躯体残疾等。

1.3 大便失禁并发症 最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡(褥疮)[5],这是因为粪便刺激会阴周围皮肤,使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物浸润状态,加之经常擦洗,皮肤被摩擦,极易造成局部红肿、湿疹,甚至溃烂。

2 大便失禁的各种护理用具及方法

2.1 一次性尿垫 是用于大便失禁患者较早的一种用具,它可以缩小潮湿污染的范围,减轻皮肤的损害程度,但不能避免皮炎的发生[6]。

2.2 卫生棉条 高萌等[7]采用美国强生0.b.内置卫生棉条置入患者肛门4～6cm,根据排便多少随时更换卫生棉条。其优点：卫生棉条吸收力强,能防止渗漏;放置在肛门内起到堵塞、吸收大便作用;减少大便的次数,从而减少粪便和过度清洗对肛周皮肤的刺激;方法简单易操作。但对于没有主动排气或大便的患者,需给予协助排气;不能减少粪便嗅味对空间的污染。

2.3 一次性鼻腔气管导管 高岩华等[8]将一次性鼻腔气管导管插入肛门10～15cm,导管末端连接一次性引流袋,用于ICU重症颅脑外伤并发大便失禁患者的护理。优点：导管柔软对肠道无刺激,插管留置对直肠黏膜损伤小;引流大便通畅,阻止粪便对肛周皮肤的污染剌激,有效防止肛周皮肤损伤,利于已受损皮肤愈合;直接护理时间由每天2～3h降至0.5h,降低了物品的消耗和节约了患者的费用。但对于干粪便不易引流。有学者报道[9,10]：采用一次性硅胶带囊气管导管自肛门插入直肠与乙状结肠交界处(约16～20cm),导管尾端连接一次性负压引流袋或与一次性集尿袋的出口相接,集尿袋的入口处接负压器持续低负压引流稀便,能有效阻止粪便流入直肠,不易引起排便反射,不易造成管腔阻塞,利于观察大便性质,防止肛周皮肤炎症,减轻患者的痛苦和护理工作量,操作简便、安全有效的优点。

2.4 双腔气囊尿管 贾灵芝等[11]采用双腔气囊尿管自肛门插入20～25 cm,导管末端接负压引流器,用于护理ICU大便失禁的危重患者,优点是充气的气囊正好位于乙状结肠与直肠交界处,此处的肠腔直径最小,大便未成形,呈糊状,气囊能有效阻止大便流入直肠,使大便经导管流出体外;双腔气囊尿管末端接负压引流器持续引流,能有效吸出肠内稀便,保持管道通畅,避免大便自管道溢出;减少肛周皮肤受粪便的污染刺激和由于擦洗不当或经常擦洗而导致的皮肤感染;节省护理用物,减少经济开支,减轻护理工作量,减轻病房不良气味。但对于粪便嵌塞性所致的大便失禁者禁用。

2.5 大便失禁引流装置 王曙红等[12]使用自行研制的大便失禁引流装置(由3部分组成：气囊肛管、连接管、引流瓶。引流瓶上有2个开口,使用时将气囊肛管末端与连接管一端相接,连接管另一端接在引流瓶的一个开口上,另1个开口直接与外界相通)引流大便,并每日常规清洗肛周2次。其优点：气囊肛管前端为圆头开口,能防止导管对肠壁的刺激和损伤;距导管前端0.5cm处有2个对称侧孔,有利于充分引流,防止导管堵塞;气囊充气后能直接固定导管;引流瓶透明有刻度利于观察大便的性质和量,同时引流瓶上端有2个开口,其中1个通过连接管与气囊肛管相连,用于引流大便和排气,另1个直接与外界相通,使引流瓶内的压力恒定为大气压,有利于引流;材料消耗和护理工时消耗明显降低,有效节约了护理成本;局部皮肤干燥、清洁,有效防止大便与肛周皮肤直接接触,减少肛周皮肤炎性反应发生。

2.6 气囊导管 李建华等[13]对36例入住ICU大便失禁患者,采用留置气囊导管连接一次性低负压引流器持续低负压引流稀便,能起到引流大便充分,局部皮肤保持清洁干燥,有效防止并发症,减少患者痛苦,节省护理用品和时数,降低患者医疗费用等优点。

2.7 自制器具 张虹霞等[14]研究展示,将干试管(检验血生化用的器具)底端剪去,外接一次性乳胶手套,另一端插入肛门约4～5cm,其优点为该方法操作简单、安全、省力,不影响给患者做各项治疗护理操作;避免因大便失禁而致肛周、骶尾部皮肤受损;可通过干试管和手套观察大便的量和性质。但对于成型干稠的大便不宜采用该方法,也不宜长时间放置,故待大便失禁好转即予取出。

2.8 三角布兜 赵玉玲等[15]介绍了一种采用“三角布兜”护理大便失禁的简便方法。选用棉质布料将其剪为1m的正方形,然后将其对折剪成一个等腰三角形(不须缝边),即成为“三角布兜”,将布兜类似尿不湿样完全包裹住患者的臀部,各角系于腹部上方,使布兜紧贴臀部不松散,布兜内面放置一次性小中单或卫生纸即可,2～3h解开布兜查看臀部一次,若卫生纸或中单污染,应及时更换,清洗臀部,再将布兜复原,若布兜污染应重新更换干净的布兜。此法具有制作简单,成本低廉,可重复使用,保护皮肤免受大便浸泡,患者舒适等优点。但须经常查看布兜是否被污染,每次更换污单后须及时清洗肛周皮肤。

2.9 一次性肛门袋 有学者[16]提出采用一次性肛门袋护理ICU病房大便失禁的患者,其方法为：协助患者仰卧,两下肢屈曲抬高外展,先用75%酒精清洁肛周待干(目的是使肛周皮肤干燥,增加黏性),撕掉人工肛门袋的纸胶,再在人工肛门袋开口处沿示图剪去示图部分后,让肛门袋的孔对准肛门紧贴并呈放射状按压至粘合紧密。肛袋内大便量达肛袋容量1/3时从排放口排放,排放后用注射器注温水冲洗干净肛袋。肛袋有渗漏时随时更换,无渗漏则3～7天更换。其优点为：具有取材容易,操作简单,实用经济,引流效果好,有效预防肛周皮肤并发症,节省护理时间、降低护理成本和工作量等优点。

2.10 造口护肤粉和肛门粘贴一件式造口袋 马霞等[17]应用造口护肤粉和肛门粘贴一件式造口袋用于护理30例大便失禁并腹泻患者,具有操作简单,能有效收集粪便,留置时间长,平均能维持1～6天不渗漏;控制臭味,预防皮炎,促进肛周会阴部皮炎及糜烂愈合等优点。但对于肛周皮肤已经出现糜烂或溃疡的患者需先治愈糜烂或溃疡后才能应用此方法。

3 皮肤护理

会阴部、骶尾部皮炎及压疮是大便失禁患者最常见的并发症,因此皮肤护理的重点除了采用各种用具和方法收集粪便以减少粪便和过于频繁的擦洗对肛周皮肤的刺激外,加强营养、减轻受压、变换体位、保持会阴部清洁干燥是做好皮肤护理至关重要的一环。今后,进一步的临床实验还需在这一领域里开展,包括皮肤清洗的频率及方式,皮肤护理所使用的产品和装置的优越性,哪些危险性,感染的发生率,以及患者健康状况和不能自理的程度[18]。

4 饮食护理

饮食要定量,不可忽多忽少,注意饮食质量,给予清淡、易消化的食物,粗纤维不会被机体吸收,可增加粪便的体积,可以刺激肠蠕动,有助于恢复肠道功能,所以每餐给病人加一个粗纤维菜或水果,助于排便。

5 心理护理

当患者出现大便失禁后,常有难为情,害怕被发现的负性心理;另一方面,患者家属或陪人由于不了解大便失禁而不够重视,或因大便次数增多而引起不同程度的厌烦情绪,因此给予患者及家属的心理支持和精神上的理解很有必要。根据每一位患者不同的背景及心理状况,制定有针对性的健康教育计划实施措施,可采用多种形式教育,如图片、幻灯片、口头讲授、阅读资料、演示等,及时向患者提供心理支持、疏导和帮助,同时做好患者家属的心理指导,使他们更好地关心、理解、支持患者,给予患者战胜疾病信心,否则患者会感到很无助。这是大便失禁患者护理中需进一步研究发展的一个方面。

6 展望

大便失禁是对危重患者影响较大的一种临床综合征。近年来,护理工作者通过不懈努力,在大便失禁护理上已研究出了多种护理用具和方法用于护理大便失禁患者,对于减轻患者由于大便失禁引起的并发症,减轻护理人员工作量,降低患者医疗费用等方面收到了一定效果,但各种护理大便失禁的方法,无论在材料、结构、工艺方面均不能完全满足患者生理及心理需要,因此,解决大便失禁的理想用具及方法,还需要业内人士不断的共同努力,研究出一种既能减轻患者痛苦、满足患者生理及心理需要、降低患者费用,又能节省护理用物和护理时数,减轻护士劳动强度的护理方法。

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[8]高岩华,顾彩萍,倪志红.一次性鼻腔气管插管导管在大便失禁患者护理中的应用[J].护理学杂志,2006,21(12)：73.

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[12]王曙红,周建辉,黄伦芳等.自制大便失禁引流装置的护理成本及应用效果[J].护理学杂志,2007,22(11)：42-43.

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[17]马霞,田兔红.造口袋保护大便失禁患者肛周皮肤的效果分析[J].首都医药,2009(12)：33.

[18]卞惠玲.重症患者大便失禁的护理研究及进展[J].齐鲁护理杂志,2009,15(1)：47-48.