重症急性胰腺炎的治疗和护理若干进展

(右江民族医学院附属医院,广西 百色 533000 E-mail：weihuiyun95@163.com)

重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是临床上常见的危重急腹症之一,其起病急骤,病情凶险,并发症多,常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、心力衰竭、胰性脑病、败血症等全身并发症。近年来,随着认识和实践的进步,SAP处理方法多学科协作的“个体化治疗方案”为基础按不同病因和病期处理的“综合治疗方案”已渐被人们接受,提高了SAP的治愈率,现将目前SAP的治疗和护理若干进展综述如下：

1 治疗

1.1 生长抑素的应用 近年来,天然14肽生长抑素“施他宁”及其人工合成8肽生长抑素类似物“奥曲肽”已成为抑制胰腺外分泌的常规治疗药物,生长抑素可强力抑制胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌,减少胰液渗入胰腺引起胰腺组织自身消化;抑制胃酸、胃泌素分泌,降低胰管内压,缓解腹痛[1];抑制血小板激活因子的活性而减少全身内毒素,改善全身毒血症状,改善微循环和组织供氧,降低器官功能衰竭的发生率,从而降低 SAP患者的病死率[2,3]。Bagnenko SF等[4]认为生长素抑素类药物应早期应用,最佳时间为急性胰腺炎(AP)发病的第1天,晚期应用则治疗效果降低。有甚多研究认为,早期足量应用生长抑素将取得更好的疗效。随着对AP发病早期全身炎症反应综合征的深入研究,有学者认为,当SAP发生后就很难用药物甚至是生长抑素去控制病情的进程。根据我们多年来的经验,生长抑素及其衍生物善宁、奥曲肽应用于临床治疗SAP有良好的疗效,提高了患者的治愈率。日后如果能通过大样本、多靶点、多中心、严谨的、符合循证医学要求的对照研究后,将会对生长抑素用于治疗SAP提供更有力的证据。

1.2 胰酶抑制药 抑肽酶为广谱蛋白酶抑制药,能抑制胰酶活性。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。文献报道[5]抑肽酶频繁给药易产生抗体,引起过敏性休克;Smith等[6]认为,近年抑肽酶药物研究设计不尽合理,给药未能达到足够血药浓度及腹腔浓度。蓝瑞琼等[7]通过Meta分析表明,国产乌司他丁抑酶效果好,无不良反应及并发症发生。通过我们临床应用国产乌司他丁后也验证了这一说法。

1.3 肠内营养(EN)治疗 SAP患者常先施行肠外营养,待病情趋向缓解,则考虑实施EN。目前认为：长期禁食及全肠外营养(TPN)支持,肠腔无食物刺激,再加上生长抑素、H2受体拮抗剂(H2RA)等药物的应用,抑制消化道运动,削弱了肠道营养素的释放,长期TPN致肠黏膜失用性萎缩导致肠道功能受损及肠道通透性增加,促使细菌移位,增加感染和炎性反应。EN是将营养管注入Treiz韧带以下的空肠输注营养物质,对于高脂血症患者,宜减少脂肪类物质的补充。近年来研究的热点之一是能否采用EN取代TPN。有学者[8]提出SAP患者早期实施EN,不仅不会明显刺激胰腺分泌,而且还能满足能量和氮的需要。研究表明[9],经肠内和肠外营养结合的营养支持的病人的转归和预后较肠外营养支持优势明显。早期生态免疫EN尚有待进一步验证。目前,基层医院开展EN还面临着技术不成熟的困惑。

1.4 微创治疗胆源性胰腺炎 近年来,内镜介入微创是治疗胆源性胰腺炎(GP)的首选方法 。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石(EST)、鼻胆管引流术(ENBD)或胰管引流术(ENPD)治疗GP已得到普遍开展,主要应用于SAP早期。行ERCP检查发现胆总管下端狭窄或胆总管和壶部有结石就可行内镜下十二指肠乳头切开加网篮取石;未发现有结石或结石直径大且多难以取出,则行内镜下鼻胆管引流(ENBD)。众多研究表明,对重度梗阻的胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗可清除胆道结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,使病情迅速改善并减少复发,疗效优于传统常规治疗,成功率可达90%以上[10]。目前,无痛微创内镜在广泛开展,手术更加人性化,能增加患者对手术的耐受。微创治疗胆源性胰腺炎以它操作简单、创伤小、并发症少、恢复快、减少住院天数和住院费用的诸多优点而得到广大患者的信赖。

1.5 腹膜透析与血液净化技术 在SAP初期,进行腹膜透析或血液滤过或腹膜透析联合血液滤过治疗,可早期清除过多细胞因子,阻断细胞因子连续反应,阻断病程恶化。在SAP治疗中多采用连续性静脉——静脉血液滤过(CVVH)。CVVH可降低MODS的发生率,并能逆转MODS进展,改善预后[11]。我们采用床边腹膜透析、床边血液净化技术为重症患者提供了更快捷和贴切的医疗服务,疗效是肯定的。

1.6 中医中药治疗 我们于2001年将柴芍承气汤应用于临床治疗SAP,柴芍承气汤煎剂150ml口服或经胃管注入,每日2～3次,保持大便每日4～6次为度。它作用于SAP的多个环节：促进胃肠蠕动、抗菌、改善胰腺缺血、抑制炎性介质和炎性细胞因子、减少中性粒细胞浸润均有相互增强的作用,明显改善SAP腹痛、腹胀症状,值得临床推广应用。

2 护理

2.1 用药护理 SAP患者常规建立2条以上的静脉通路,必要时行中心静脉置管,保证补液、用药通路通畅。护理人员要掌握用药知识并切实落实。生长抑素类药物如施他宁的血药半减期短,仅3～5min,不可随意停药,应专管路微泵持续用药以保持一定的血药浓度,达到持续抑制胰液分泌的目的。根据病情调节补液速度,周密安排用药顺序,密切观察药物不良反应如生长抑素的不良反应有恶心、眩晕、面潮红;静脉注射速度大于50μ g/min时可致胸闷、恶心、呕吐。向患者及家属做好用药宣教,防止用药意外事件发生。使用中药泻下的患者,应注意观察大便情况并做好肛周护理。

2.2 营养支持护理 发病初期严格禁饮食,胃肠减压[12,13]。按医嘱给予静脉营养支持,使胰腺和胃肠道得到充分休息,胰腺处于“静息”状态,从而减少胰泌素和胆囊收缩素/促胰酶素的分泌,以减少胰腺外分泌[14],据病情3～5天可给EN支持,EN应注意规范操作,密切观察导管有无移位或脱出;观察患者有无腹痛、肠麻痹等,并定期复查电解质、血脂、血糖等,以调整肠内营养剂量。病情好转后从口进食,掌握并确切遵守进食时机与原则很重要,宜少量、清淡、易消化、逐步过度,忌油腻及刺激性食物、禁酒,勿暴饮暴食。

2.3 微创介入治疗的护理 术前：向患者解释治疗的目的、方法及配合要点,解除患者心理顾虑;做好药物及器械的准备如：盐酸山莨菪碱、安定、盐酸哌替啶针等。术中：密切观察患者的神志、意识、血氧、生命征、呕吐物等情况,保持鼻导管吸氧通畅,关注心电监护仪上各指标变化;协助医生获取最佳的术野。术后密切观察病情变化,倾听患者的主诉如发热、腹痛、腹胀、呕吐等,定期复查血尿淀粉酶、血常规的变化;保持引流管固定在位、通畅;鼻胆管每日予甲硝唑低压冲洗;观察引流液的性状、颜色和量并做好记录。

2.4 腹膜透析的护理 严格无菌操作,腹部置管处敷料每日更换1次,如有渗血、渗液随时更换;不可人为牵拉透析导管防脱出;如透析液引流不畅,注意管路是否受压、被纤维素堵塞及是否有气泡,可先行改变体位、按摩腹部等处理,必要时应用肝素5mg和尿激酶10万u加透析液或等渗盐水30～60ml,从腹膜透析管内快速注入后并保留,以促使坏死组织的纤维块溶解[15];必要时床边摄腹部平片观察导管位置,位置过深报告医生给予调整或再次手术置管;注意观察有无腹膜炎的征象如腹痛、腹胀、腹肌紧张;男性患者注意有无会阴部坠痛不适及阴囊水肿,及时调整腹透液的量,并给予50%硫酸镁湿敷阴囊以减轻水肿。观察透析液的性状并记出入量,每日行透析液淀粉酶等检查,严格交接班。

2.5 血液滤过护理 置管后注意观察穿刺点有无血肿,保持局部干燥、清洁,如有渗血或渗液及时更换敷料,严防感染。抗凝治疗是血液滤过治疗的关键环节,注意凝血功能的监测。血液滤过时调整全日输液量,尽量在血液滤过结束前输入,防止未行血液滤过输入过多液体造成循环负荷过重;保持内环境平衡,以防水、电解质和酸碱失衡。正确留取血标本,采用外周静脉采血,禁止在行血液滤过的管路中抽取血标本。血液滤过结束时或病情稳定留管观察的患者隔日予1∶2肝素盐水封管[16],保持管路通畅。拔管后至少压迫30min,防止血肿的发生。

2.6 心理护理 因SAP来势迅猛,患者常有紧张、恐惧及焦虑心理,护士应从语言和行为上体贴关心患者,给予心理安慰,向患者讲解疾病相关知识及有过的治愈病例,增强战胜疾病的信心,使其主动配合各项治疗及护理。

3 展望

SAP是复杂的、多因素参与的病理生理过程,各因素之间相对独立又相互渗透,共同加速疾病的发生发展。目前,SAP处理方法根据病情和时机选择合理的治疗方案,实施重症监护(ICU)和微创介入是当今治疗SAP较为有效的医学模式,目前对SAP的治疗方案尚未有一个可操作性强的、统一的、确定的临床路径,需要进一步研究。

针对当前SAP护理研究仅限于经验总结性研究现状,笔者认为,可开展不同护理措施以及单一疗法与综合疗法护理措施的临床对照研究,必要时进行多靶点临床试验以促进和提高对SAP护理质量。当前对SAP的护理主要集中在医院内的整个住院过程,由于护理人力不足等原因而忽略了院外及出院康复后患者的跟踪随访与健康教育,因此,应该从SAP的病因、诱因、并发症、食疗等方面着手,开展多种形式如讲座、播放录像、发放健康教育卡片、电话随访等进行护理干预,设立科研课题,验证护理效果,促进患者康复,减少SAP的复发率,提高患者生命质量。

[1]Di Francesco V,Angelini G,Zoieo E,et al.Effect of 47 nut—ive SO matostatin on sphincter of oddi moti lity in patientswith acute recurrent pancreatitis.A pil ot study with Ultrasound-Secretin test Il1[J].Dig Liver Dis,2006,38(4)：268-271.

[2]邹展.施他宁结合芒硝治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中国实用医药,2007,2(34)：127-128.

[3]朱光辉,邬善敏,胡洪生.8肽生长抑素、4肽生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2006,5(8)：1157.

[4]Bagnenko SF,Rukhliadn NV,Tolstoi AD,et al.Comparative characteristics of octreotide and famotidine in the treatment of acute pancreatitis[J].Vestn Khir Im Grek,2002,161(6)：26-30.

[5]Biollaz J,Dayer P.Those words don't speak Aprotinin and erythropoiesis stimulant agents,therapeutic use and adverse effects[J].Revue Medicale Suisse,2008(4)：1635-1636.

[6]Smith M,Kocher HM,Humnt BJ.Aprotinin in severe acute pancreatitis[J].Int J Clin pract,2009,10：1-9.

[7]蓝瑞琼,蒋亚斌.国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的系统评价[J].中华消化杂志,2005(10)：658-659.

[8]王兴鹏.重症急性胰腺炎患者早期实施肠内营养的可能性及其理论基础[J].胰腺病学,2002(2)：171-173.

[9]Abou-Assi S,Craik K,O'Kkeefe SJ,et al.Hypocaloric janal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis：results of a randomized comparative study[J].Curt Gastroenteml Rep,2003,5(2)：103-104.

[10]王宇.重症急性胰腺炎的治疗进展[J].遵义医学院学报,2009,32(5)：517.

[11]王霞飞.血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎[J].浙江临床医学,2007,9(10)：1378.

[12]昌祥.重症急性胰腺炎58例治疗体会[J].蚌埠医学院学报,2008,33(3)：290.

[13]伍敬柱,朱臣昆,王德秀,等.大柴胡汤对急性胰腺炎腹内压治疗疗效[J].贵阳医学院学报,2009,34(3)：325.

[14]郭晓青.急性胰腺炎并肾损害51例临床分析[J].中国临床保健杂志,2009,12(3)：299.

[15]宗晓燕,叶海燕,吕文杰.爆发性胰腺炎32例腹膜透析的护理体会[J].中国冶金工业医学杂志,2007,24(4)：474-475.

[16]吴志君.腹膜透析联合血液滤过治疗重症胰腺炎的护理[J].护理与康复,2010,9(6)：502.