老年性白内障超声乳化人工晶体植入术中后囊破裂17眼临床分析

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院眼科,广西 柳州 545005 E-mail：mahuazhen9503@sina.cn)

后囊破裂是老年性白内障超声乳化过程中的常见并发症,又以初学者为多。如能及时发现并适当处理,仍可获得较好的手术效果,但如不能及时发现并进行正确的处理,则会明显影响手术疗效,甚至产生严重的后果。现将我院2009年1～12月采用表面麻醉方式开展150眼老年性白内障超声乳化人工晶体植入术中发生的后囊破裂情况进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 本组非选择性地抽取表麻下老年性白内障超声乳化人工晶状体植入术150眼,其中男70例,女68例,年龄40～103岁。

1.2 表面麻醉剂 本组病例采用的是爱尔康公司生产的盐酸丙美卡因滴眼液,起效时间约 15s,渗透力强,操作简单,滴眼后患者无不适感,而且对瞳孔大小、眼压均无影响,表面麻醉维持时间约15s～20min。

1.3 手术方法

1.3.1 术前处理 术前使用生理盐水冲洗术眼,0.05%碘伏消毒液消毒后,用Alcon公司生产的0.5%爱尔卡因滴眼液术前10min滴眼3次,每次1～2滴。手术方法一律采用透明角膜切口,不做上直肌牵引,眼位主要靠患者配合,必要时轻拉球结膜调整,中心点位于10～11点钟位,切口在角膜缘内0.5mm,用3.2mm穿刺刀在透明角膜基质层内潜行1.5～2.0mm后进入前房,推入粘弹剂维持前房及眼内压,于2点方位角膜缘做1mm辅助穿刺切口。利用手法撕囊或撕囊颞完成连续环形撕囊,双手配合采用分割蚀刻法或旋转切削法将晶状体核乳化吸除,边注吸边清除皮质、抛光后囊,利无齿镊或人工晶体推注系统将人工晶体植入囊袋内,清除粘弹剂,保持角膜切口呈水密状态。

1.3.2 发现后囊破裂的处理 若怀疑后囊膜破裂,应马上停止操作,明确判断,处理方法可有：①发生在水分离或超声乳化早期,可及时扩大角膜切口,改行ECCE的操作方法;②发生在超声乳化过程中,一旦发现后囊破裂,应立即停止眼内操作,检查后囊破损的位置和大小,然后在核与破孔之间注入粘弹剂,避免破口扩大、防止玻璃体丢失及核下沉,同时压回破孔区玻璃体,若核剩余不多,用低灌注压先吸除破口以外晶状体核,然后慎重吸出或行前段玻璃体切割,术中同时注意应尽量保留多的后囊膜,以便人工晶状体植入于囊袋内;若剩余核较大、较硬,则应扩大角膜切口,用晶状体匙将核与中央区皮质慢慢圈出。如果周边部尚残留皮质,可降低灌注瓶高度,将注吸头伸入囊袋内周边部使吸引孔紧贴残留皮质小心吸出;周边部少量已与玻璃体相混而难于吸出的皮质可留待自行吸收。手术过程应同时应注意保护前囊口的完整性,以防囊袋内植入人工晶体困难时为睫状沟植入创造条件。

1.3.3 玻璃体脱出的处理 当后囊破裂,晶状体碎片落入玻璃体或玻璃体从裂口外溢时,首先应注意控制好眼压,分清囊膜、皮质、玻璃体三者的关系,任何不正常的压力及快速灌注均可使破口增大。在完全娩出核并基本清除皮质后,常伴有玻璃体进入前房或脱出嵌顿于隧道切口,前房注入粘弹剂,直剪入前房贴虹膜面、瞳孔领做快速剪切或行前段玻璃体切割处理。前段玻璃体切割手术应遵守的原则是低灌注、低吸收、快速切除,此原则可降低手术中玻璃体对视网膜的拉力,减少视网膜脱离的发生率。

1.3.4 人工晶状体植入 在植入后房人工晶状体前,需彻底清除前房内及切口的玻璃体,尽量让瞳孔保持正圆,才能使人工晶状体处于良好位置。然后根据后囊膜破口的大小选择植入人工晶状体的位置。一般后囊破孔较小且位于中央,人工晶状体仍可放于囊袋内;但如果后囊破孔较大且部分已达周边部,前囊膜环行撕囊完整者,则将人工晶状体攀放于前囊与虹膜之间,使攀固定在垂直于后囊破孔长轴方位的睫状沟内,并避免旋转。同时注意植入人工晶状体时应在粘弹剂中行进,避开后囊破损区以免带动玻璃体而使后囊破孔扩大和人工晶状体倾斜。人工晶状体植入后,前房内注入卡米可林缩瞳剂,观察瞳孔缩小直至完全遮盖人工晶状体光学区边缘,残留粘弹剂及缩瞳剂不强求清除。而在术后应适当使用降压药。

2 结果

2.1 术中并发症 ①后囊破裂17眼,超声乳化时3眼,清除皮质时12眼,植入人工晶体时2眼。经前段玻璃体切割处理后,3眼破裂较大,未植入人工晶体,余人工晶体均植入囊袋或睫状沟内。②虹膜损伤20眼,主要是透明角膜隧道虹脱出于创口致虹膜水肿,瞳孔缘撕裂,虹膜局部色素脱失,瞳孔不圆。③术中发生“气球样结膜水肿”22眼,未做特殊性处理,均在术后第1天消失。

2.2 术后视力 无明显眼底病变者,术后1天和术后1周裸眼或矫正视力≥0.5者达90%以上。视力不佳者,其中3眼因术中后囊破裂较大,经前段玻璃体切割处理后,我院无前房型人工晶体,故未予植入人工晶体,术后视力均＜0.1,余后囊破裂已植入人工晶体者视力恢复良好。低视力患者术后眼底检查为青光眼晚期、视神经萎缩、老年性黄斑变性、高度近视黄斑病变或其他眼后段病变而影响的患者。

2.3 后囊破裂情况 后囊破裂17眼(11.33%)。其中前70眼中有 12眼(17.14%),后80眼有 5眼(8.29%);后囊破裂发生在超声乳化过程中3眼(2.00%),破口多在中下方;抽吸皮质过程12眼(8.00%),发生于人工晶状体植入时2眼(1.33%),1眼是由于人工晶状体植入时推进力过大,另1眼是调整植入的后房型人工晶状体位置时,操作过大导致后囊膜破裂和悬韧带断离。

2.4 人工晶状体植入情况 后囊破裂17眼经过妥善处理,囊袋内或睫状沟内Ⅰ期植入后房型人工晶状体14眼,3眼由于破孔较大未植入人工晶状体。

3 讨论

后囊破裂是老年性白内障超声乳化术中最常见的并发症。后囊破裂除可致玻璃体溢出、瞳孔变形及皮质残留外,还可增加术后视网膜脱离及黄斑水肿的发生率[1],还会出现晶状体核坠入玻璃体更为严重的并发症,更有甚者后囊破裂可致眼内炎最后行眼球摘除[2],其可发生在手术过程中的不同阶段,与手术能否顺利完成,以及术后视力的恢复有密切关系。其发生率报道不一,谢立信 1995年报告为 17.6%[3],何守志1996年报告为10.0%[4]。本组发生率为11.33%。

3.1 发生后囊破裂常见因素 ①手术操作技巧不够熟练,特别是初学者,手术中协调欠佳,造成前房压力波动大,辅助钩刺穿后囊或误吸后囊,尤其是在吸上方皮质时误吸后囊直接损伤;②撕囊不当,撕囊时撕囊口边缘的Ⅴ型裂,前囊破口向周边及向后撕裂并延伸至后囊或撕囊不整齐,造成各位点扩张力不均匀;③水分离不恰当,注水太快导致后囊压力过大破裂,水分离不充分使转核时容易扯裂后囊并增加对悬韧带的张力作用而使悬韧带断离致后囊破裂。④Ⅳ级或以上硬核白内障,过硬的核乳化核碎块时易出现点头或翻滚,核锐利的边缘易划破后囊;⑤沟槽雕刻过深,直接击穿而伤及后囊膜;⑥植入人工晶体时动作过于粗暴,调整植入的后房型人工晶状体位置时,操作过大导致后囊膜破裂和(或)悬韧带断离。本组发生17眼后囊破裂中有13眼是发生在注吸皮质时,主要是因注吸过程中,误将晶状体后囊膜吸住又未能及时吸出,此时继续增加吸力却导致晶状体后囊破裂,甚至可吸破玻璃体前界膜。因此,在抽吸晶状体后囊附近皮质时,调整显微镜焦点在后囊膜上同时,在注吸时,器械的抽吸孔不应直接向着晶状体后囊膜。

3.2 后囊破裂的处理体会 娴熟的超声乳化技术是避免晶体后囊破裂的关键。同时及早发现、及时正确处理,是处理超乳手术后囊破裂的关键,对初学者尤显重要。后囊破裂最常见的征象[5]：前房突然加深、局部区域红光反射增强及核块移动减弱或核块及皮质向侧后方自行倾斜,超声中前房突然变浅,采取各种措施前房不恢复,虹膜变形。

本组超声乳化术150眼中后囊破裂17眼(11.33%)。其中有13眼是发生在注吸皮质时,是后囊破裂发生率最高的因素,为76.47%;另在前 70眼中有后囊破裂 12眼,发生率为17.14%,后80眼有后囊破裂5眼,发生率为8.29%;术后视力无明显眼底病变者,术后1天和术后1周裸眼或矫正视力≥0.5者达90%以上,视力不佳者,其中 3眼因术中后囊破裂较大,经前段玻璃体切割处理后,我院无前房型人工晶体,故未予植入人工晶体,术后视力均＜0.1,余后囊破裂均已植入人工晶体且术后视力恢复良好。

因此可见,后囊破裂是老年性白内障超声乳化术中最常见的并发症,而注吸皮质则是后囊破裂最易发生的环节,但随着手术技巧的逐步提高,其发生率逐渐降低,同时积极、妥善处理后囊破裂的发生则是该手术过程中关键之中的关键,也是术后获得良好效果的保证。

[1]Osher RM,Cionni RJ.The torn posterior capsule：its intraoperative behavior,surgical mangement,and long-term conseques[J].J Cataract Refract,1990,16(4)：490-494.

[2]Oxford KW,Abbott RL,Fung WE,et al.Aspergillus endophthalmitis after sutureless cataract surgery[J].Am J Ophthalmol,1995,120(4)：534-535.

[3]谢立信,张怡,曹景,等.小切口超声乳化白内障手术初步报告[J].中华眼科杂志,1995,31(5)：330-332.

[4]何守志,李晓陵,李星星,等.原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人工晶体植入术[J].中华眼科杂志,1996,32(5)：326-328.

[5]徐庆,李海生.白内障超声乳化术中后囊破裂的分析及处理[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(2)：182.