带蒂包皮内板Ⅰ期尿道成形术治疗先天性尿道下裂43例临床观察

(广西宾阳县人民医院泌尿外科,广西 宾阳 530405 E-mail：huanggaoxian1965@163.com)

尿道下裂是泌尿外科最常见的先天性泌尿系统畸形疾病之一,在出生男婴中发病率约为1‰～3‰。目前治疗尿道下裂的手术方法较多,但尚无一种术式被广大外科医生所公认。我院泌尿外科2005年1月～2009年10月采用带蒂包皮内板Ⅰ期尿道成形术修复先天性尿道下裂43例,获得满意效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者43例,最小年龄 3岁,最大9岁,平均5.2岁。其中＜2岁 5例,2～6岁 23例,＞6岁15例,均为男性患儿。阴茎体型29例,阴茎阴囊型14例。所有患儿均伴有不同程度阴茎下弯,且术前检查有足够的包皮。

1.2 手术方法 于阴茎背侧面距冠状沟约0.3～0.5cm,做包皮内板环形切开,深至海绵体白膜,两侧切口相接于腹侧切口,于阴茎海绵体白膜表面与Buck筋膜之间分离皮瓣至阴茎根部,完全脱套阴茎体,彻底切除腹侧纤维索及尿道口周围纤维组织,充分伸直阴茎,注意保护皮下组织的完整性,保证血供良好。量取下曲矫后尿道外口与阴茎头正中的距离作为取皮管的长度参照,取所需长度和宽度(约1.6～2.0cm)包皮内板横行带蒂皮瓣(略长于缺损尿道长度),四角缝线牵引成一矩形,切开包皮和阴茎背侧皮肤后沿包皮外板和浅筋膜疏松面分离,避免损伤皮下组织,分离的皮下组织作为远端包皮内板的蒂,蒂的长度以皮管做90°旋转至腹侧后无张力、无扭曲为度。皮管内撑以8～10F多孔硅胶管,5-0可吸收线连续缝合一端边缘制做带蒂皮管。将尿道向近端做适当游离,切除菲薄的约0.2cm原尿道。将带蒂皮管自背侧阴茎转移至腹侧正中,皮管缝合缘紧贴白膜,并与白膜用丝线缝合固定数针,用5-0可吸收线将皮管与尿道外口做端端吻合。于近端尿道放入支架管,但不进入膀胱,阴茎头正中作一隧道至冠状沟下,于阴茎头顶端开口,经隧道将皮管远端与支架管一并穿出阴茎头,支架管缝扎固定于阴茎头,5-0可吸收线常规间断缝合皮下组织和皮肤,行常规耻骨上膀胱造瘘。以凡士林纱布及小纱布适当加压包缠阴茎使其保持直立。术后常规抗感染5～7天,每日以庆大霉素盐水冲洗支架管,术后6～7天后拔除支架管,9～12天拆线,夹膀胱瘘管试行排尿,如排尿通畅可拔除瘘管。

2 结果

本组43例中,38例带蒂包皮内板Ⅰ期修复手术成功,成功率为88.37%。术后发生尿瘘4例,发生率为9.30%,其中1例3个月后自行好转,另3例术后6～11个月行再次修补术,均获痊愈。发生尿道狭窄1例(2.30%),经扩张处理好转。术后平均住院时间17.9天。40例(93.02%)获得随访,随访时间5～18个月,患儿阴茎勃起正常,阴茎下弯矫直、外观良好,尿道外口位置满意,正常排尿,未见严重并发症发生。

3 讨论

治疗尿道下裂的外科术式很多,目的是彻底矫正阴茎下弯及重建部分缺失尿道,正确的手术方式可获得阴茎勃起正常、尿道口位于阴茎头部正中央、中央阴茎外观无赘皮以及患者性生活正常的良好效果,带蒂包皮内板1期尿道成形术是较为理想的术式之一。阴茎尿道下裂患者阴茎背侧包皮多为围裙状宽大型,而包皮内板弹性好、组织柔软菲薄、不含毛囊,与尿道最为接近,便于取材,加上包皮内板皮瓣血运丰富,具有固定血管支配,抗尿液侵蚀能力强,带蒂包皮可获得良好血供、成活率高、愈合后无瘢痕,因此包皮内板是非常理想的尿道成形材料。毕革文[1]报道36例尿道下裂患者采用横型岛状带蒂皮瓣内板成形术治疗,30例手术一次性成功,余6例尿瘘者3个月后重建修补治愈;李丰森[2]报道43例带蒂包皮皮瓣成形尿道术Ⅰ期治愈率为83.7%;李强辉[3]报道与阴囊皮瓣联合应用治疗长段尿道缺失的各型尿道下裂,对重度尿道下裂疗效佳。本组38例带蒂包皮内板Ⅰ期修复手术成功率高达88.4%,效果令人满意。以上提示带蒂包皮内板Ⅰ期尿道成形术逐渐成为治疗阴茎型尿道下裂的较理想术式。传统的分型方法将尿道下裂分为阴茎头冠状沟型、阴茎体型、阴茎阴囊型和会阴型,这种方法无法完全反映尿道下裂的严重程度,有些阴茎头型尿道下裂在下曲矫正后尿道口可从阴茎头部或阴茎部移位至阴茎根据,且移位程度与下曲严重程度相关,目前多以下曲矫正后尿道口的位置来进行分型[4]。

尿道下裂手术方法繁多,往往失败率较高,方手术并发症多,理想的高成功率的手术术式是外科医生一直探索的目标,术式的选择主要依据尿道下裂类型决定,而术者的经验及习惯是保证手术成功的重要因素。近年来我们采用带蒂包皮内板Ⅰ期尿道成形术于正中开口,接近正常生理位置,效果较为满意。笔者总结经验认为应注意以下问题：①Ⅰ期手术完成阴茎下曲矫正和尿道成形,矫正须彻底,必要时应常规做人工勃起试验,以了解下曲矫正情况;②采取间断缝合的方式,防止切缘血供不足,选用5-0可吸收缝线缝合皮肤和皮管,减低局部组织反应和避免拆线;③皮瓣的游离和裁取需符合阴茎皮肤血供特点,并保护好皮瓣蒂血供,带蒂皮瓣薄厚适中,过厚则阴茎臃肿,过薄则易造成主干血管损伤,影响血运,采取钝性分离皮下组织进行松解,皮瓣翻转至腹侧时应无张力、无扭曲,避免蒂部受压、扭转引起的皮瓣缺血坏死;④尿道外口狭窄是常见并发症,充分游离阴茎头隧道,应仔细分离阴茎头部与海绵体白膜间的间隙,并切除其内部分组织,以保证足够宽度,阴茎头外口宽度应比愈合后尿道口大1倍或以上,本组术后发生1例尿道口狭窄,分析原因可能与皮下隧道切除组织少有关,有学者认为[5],尿道扩张后置管3～4周的方法可预防尿道口狭窄;⑤尿道成形术后尿瘘是最常见的并发症,也是手术失败的主要原因,其发生率为20%左右[6],本组发生尿瘘 4例,占9.30%,低于文献报道。重建尿道与原尿道口连接处是尿瘘最常发部位,而冠状沟尿道缝合缘重叠部也是好发部位,缝合后皮瓣张力过大、过紧、缺血及切口感染是导致尿瘘的主要因素,将带蒂皮管翻转至腹侧后应紧贴海绵体白膜缝合皮管,皮瓣蒂部于尿道两侧覆盖缝合缘,可降低尿瘘的发生率。

婴幼儿在包皮内板展开后可获得2.5～3.5cm长度的皮管,而年龄稍大儿童可得到4.0cm左右,小儿包皮取材长度受到一定限制,因此笔者认为带蒂包皮内板Ⅰ期尿道成形术更适合阴茎型或阴囊型尿道下裂。先天性尿道下裂手术宜在儿童时期进行,及早矫正生殖器畸形,使患儿日后获得良好的生活质量。

[1]毕革文.带蒂包皮内板治疗尿道下裂[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(1)：56.

[2]李丰森.带蒂包皮皮瓣在尿道成形术中的应用[J].中国民康医学,2006,18(4)：255-256.

[3]李强辉.带蒂包皮内板与阴囊纵膈皮瓣Ⅰ期修复重度尿道下裂 15例[J].广西医科大学学报,2003,20(4)：586.

[4]毕革文.带蒂包皮内板治疗尿道下裂36例体会[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(1)：56.

[5]张端卫,冀荣俊.带蒂包皮管尿道成形术治疗尿道下裂21例疗效分析[J].蚌埠医学院学报,2007,32(3)：322-323.

[6]郑瑞龙,颜辉煌,许毅捷.带蒂包皮岛状皮瓣一期治疗尿道下裂65例报告[J].福建医药杂志,2007,29(5)：101-102.