3种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石212例比较

李旭明，程洪林，郭 闯，程宗勇，李 锋，张 力，李元仲

(重庆市长寿人民医院泌尿科 401220)

对复杂性输尿管上段结石的治疗，开放手术已逐渐被各种微创手术代替，但微创手术方式较多，疗效不一。本院2002年2月至2010年2月共收治复杂性输尿管上段结石212例，分别采用输尿管镜碎石(ureteroscopic litripsy，URL)、微创经皮肾镜取石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石(retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU)3种不同的术式治疗，比较其疗效，以探讨最佳治疗方案。现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年2月至2010年2月本院共收治复杂性输尿管上段结石212例，术前所有患者行泌尿系统B超和静脉尿路造影(intravenous urography，IVP)。其中行 URL 52例，行MPCNL 107例，行RLU 53例。3组一般资料比较见表1。

1.2 方法

1.2.1 URL组 连续硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8输尿管硬镜插入输尿管，发现结石后，从输尿管用中号气压弹道碎石杆，连续脉冲击碎结石。较大结石块用取石钳夹出。置入5F双J管。术后第3～7天复查泌尿系统平片(kidney ureter bladder，KUB)，对反流入肾脏较大的结石行 ESWL治疗，术后4周拔除 J管。保留导尿管1～3 d。

1.2.2 MPCN L组 连续硬膜外麻醉，截石位。患侧逆行插管后改俯卧位，用B超定位，穿刺患肾中盏。扩张后推入Peelaway塑料薄鞘，取Wolf F8/9.8硬性输尿管镜经通道进入肾集合系统，伴同侧肾结石者冲洗尽结石。进入到输尿管，见到结石后，将Peel-aw ay塑料薄鞘推入肾盂漏斗部，在液压灌注泵的冲洗下，气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。术后留置硅胶肾造瘘管3～5 d及双J管4周。

1.2.3 RLU组 采用全麻，健侧卧位，升高腰桥。在第12肋下缘与腋后线交界处下1～2 cm切开皮肤2 cm，钝性分开各层肌肉直至腹膜后间隙，伸入手指推开后腹膜，在食指指引下分别于腋中线与髂嵴交界处上方2 cm处作第2个操作孔，放入腹腔镜。在腋前线与第10肋缘交界处下方2 cm处作第3个操作孔。打开肾周脂肪囊显露肾下极，找到输尿管，探及输尿管结石，结石上方用无损伤钳固定输尿管。于结石段中上1/2向近端剪开输尿管，剥离结石并取出，如取石过程中结石碎裂或取出结石不完整，应剪开结石段输尿管仔细探查，取净结石。经输尿管切口置入5F双J管，4-0可吸收线全层缝合输尿管切口，后腹腔置硅胶引流管一根。术后第2～4天无引流液后拔除。有引流液者继续保留引流管，直到无引流液后拨出。术后留置双J管4周。

表1 3组一般资料比较()

表1 3组一般资料比较()

组别(n) 年龄(岁)性别男(n) 女(n)结石大小(mm2)伴同侧肾结石n 大小(mm 2)结石停留时间(d) 肾盂分离距离(mm)U RL(52) 42.0±4.7 28 24 12.9±2.8 6 2.3±1.2 15.7±2.5 50.2±1.6 MPCNL(107) 46.0±4.9 56 51 13.2±2.9 7 2.2±1.3 16.2±2.1 51.1±1.5 RLU(53) 44.0±4.8 28 25 13.6±2.5 5 2.1±1.1 16.5±2.3 50.6±1.8 F(χ2)值 F=0.61 χ2=0.326 F=0.47 χ2=0.412 F=0.69 F=1.32 P值 0.632 0.752 0.628 0.728 0.589 0.275

表2 3组术中、术后情况比较

1.3 疗效评估 结石清除以K UB上无结石影为标准，术后残留结石碎块小于或等于0.4 cm认为手术治疗成功。术后7 d内复查KUB了解结石清除情况，有结石残留1个月后再次复查KUB，术后1个月仍有结石残留者术后3个月再次复查KUB。

1.4 统计学处理 数据均以SPSS16.0统计软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用卡方检验。计量采用表示，统计分析采用t检验。

2 结 果

上述3种治疗方法的治疗结果分别通过一次性手术成功率、手术时间、出血量、术后住院时间、结石清除率、重复治疗次数、并发症方面进行比较，见表2。URL组中有15例因结石移位或残留结石接受ESWL辅助治疗，有4例出现输尿管穿孔、多处假道形成，改行输尿管切开取石术，另2例出现膀胱输尿管连接部撕脱，行膀胱输尿管吻合联合输尿管切开取石术后治愈。1例输尿管全程撕脱，行肾切除。39例患者获随访，平均随访3.2年(6个月至8年)，患者腰痛症状缓解，B超提示患侧肾积水较术前明显减轻，提示肾功能改善。8例患者肾脏残留结石长期存在，随访期内3例结石复发。

MPCNL组中有2例建立皮肾通道后发现出血量大行肾盂造瘘7天后行Ⅱ期碎石，1例术后反复大出血，肾动脉造影发现肾脏动静脉漏，行高选择性肾动脉栓塞后治愈。3例因术中出寒战、高热、血压下降而停止手术，行肾盂造瘘7 d后行Ⅱ期碎石，4例残留结石再次行MPCNL由原肾造瘘通道取石。93例随访6个月至6年，平均2.3年，患者腰痛症状缓解，B超提示患侧肾积水较术前明显减轻。随访期内1例结石复发。

RLU组中有1例因取石中结石碎裂，术后B超提示输尿管上段小结石，1个月后复查结石排出。1例漏尿 6 d，未经特殊处理自愈。43例随访6个月至2年，平均11个月，患者腰痛症状缓解，B超提示患侧肾积水较术前明显减轻，提示肾功能改善。3例患者肾脏残留结石长期存在，随访期内无输尿管狭窄，无结石复发。

3 讨 论

输尿管结石的梗阻可引起不可逆的肾功能损害。目前治疗复杂性输尿管上段结石的主要方法有U RL、MPCNL和RLU。由于其独特的空间位置结构等原因，在微创治疗方式的选择上，意见不一。

输尿管镜技术的优势在于利用人体自然腔道进行操作，创伤小、出血少、恢复快、住院时间短[1]。缺点是容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。本组失败的原因:(1)结石被肉芽组织包裹输尿管镜无法看到或接近结石。强行探查碎石，造成输尿管穿孔假道形成。(2)结石近段输尿管扩张，易被气压弹道碎石杆冲击力及水流冲击反流入肾脏。(3)Wolf F8/9.8输尿管镜由近及远管径逐渐增粗，输尿管上段结石位置高，输尿管镜进入较长，如输尿管开口狭窄，如强行向上探查可能会造成输尿管膀胱连接部撕脱。(4)击碎后而反流入肾下盏的结石碎片不易被排净。Sorensen和Chandhore[2]报道对246例肾下盏结石行ESWL，直径在 0.5～1.5 cm结石治疗后结石排尽率为67%，而 1.5～2 cm结石排净率只有30%。

1998年，中国李逊和吴开俊[3]提出微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)的概念，MPCNL治疗复杂性输尿管上段结石具有操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄、肉芽组织包裹结石的影响，可同时处理同侧肾结石者[4]。但有出血、毒血症、结石残留等并发症。(1)本组患者3例因术中出现寒颤战、高热、血压下降，考虑肾盂高压冲洗致脓毒症而停止手术。如果穿刺发现尿液为脓性，先充分引流，待感染控制后再行Ⅱ期碎石，避免高压下Ⅰ期碎石引起感染扩散，造成中毒性休克等严重并发症[5]。(2)本组4例2次取石，7天后复查KUB结石清除率为76.1%，认为与输尿管结石反流入肾盏有关。术中碎石取出时反复检查肾盂、肾盏可明显减少结石残留。(3)本组1例术后反复大出血，肾动脉造影发现肾脏动静脉漏。术中及术后并发肾出血难以预测，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜操作等任何一个环节，选择肾中盏。B超穿刺过程中可以显示周围的脏器，避免胸膜、结肠的损伤[6]，B超测定穿刺点至肾盏之间距离可减少穿刺及避免扩张过深。经后外侧Brodie氏无血管区经过肾实质穿刺进入肾盏入路，可减少血管损伤的机会[7]。(4)MPCNL结石应位于第4腰椎横突水平以上输尿管[8]。(5)伴同侧肾结石者穿刺结石所在组肾盏可提高结石清除率。

1992年Caur[9]首次采用扩张腹膜后腔隙水囊法，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。用以治疗复杂的输尿管中上段结石，操作与肾积水程度无关，能一次性取净结石，避免了结石碎石片反流至肾下盏造成排石困难。结石清除率极高。但不能处理伴发的同侧肾结石。(1)本组伴发同侧肾结石术后排石效果不佳。(2)输尿管内留置双J管并缝合输尿管切口，可以避免术后尿漏和输尿管狭窄。Nualong和Taw eemonkongsap[10]曾报道1组后腹腔镜输尿管切开取石术，未缝合输尿管切口，结果有40例输尿管发生尿漏。张旭等[11]报道1组病例全部留置双J管和缝合输尿管切口，术后无1例发生尿漏。(3)取石过程中如发现结石碎裂或取出的结石与KUB所显示结石相比不完整，则应反复探查，冲洗以取净结石。(4)如术中发现较多息肉，可电灼或剪除息肉。

目前复杂性的输尿管上段结石的治疗有多种方法和途径，通过对 URL、MPCNL、RLU相比较认为:URL不作首选、合并同侧肾结石者首选MPCN L、不伴同侧肾结石者首选RLU。

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