两种方法对部分性鹿角形肾结石治疗效果的比较

吴 舟,吴 宏,田焕书,叶木石,黄兴端

(广东医学院附属医院泌尿外科,湛江 524000)

鹿角形结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石,部分性鹿角形结石仅填充部分集合系统,临床上治疗起来往往比较困难[1],目前主要采用开放手术和经皮肾取石术(PCNL)。为了比较两种手术方法的疗效。本文回顾分析了2009年1月至2011年1月在本院行开放手术和PCNL的部分性鹿角形肾结石患者各30例,对其治疗效果进行对比研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 部分性鹿角形结石患者60例,男34例,女26例;年龄 28～69岁,平均 45岁。术前行X线腹部平片(KUB)、静脉注射尿路造影(IVU)、B超、发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)等检查,诊断为部分性鹿角形肾结石。结石充满肾盂和一个肾盏36例,结石充满肾盂和2个肾盏24例。结石最大径为36～47 mm,平均(31.5±13.6)mm。患肾 IVU显影51例,不显影9例。B超测皮质厚度为 3～11 mm,平均(8.0±1.7)mm。患肾 ECT 10～60 mL/min,平均(42.6±9.7)mL/min。两组患者在年龄、病程、病情等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。其中对30例患者实施了PCNL,另30例患者施行了肾窦内肾盂加肾后部段间区(段间线)切开取石术。所有患者6个月后进行复查。

1.2 手术方法

1.2.1 开放手术 30例患者行11肋间切口,游离肾中下极,沿输尿管打开肾盂外脂肪,向肾窦内游离至肾盏,用肾盂拉钩拉开肾后唇显露肾盂和肾窦,注意勿伤及肾后静脉和肾后段动脉,按结石大小和切开肾实质长度用2-0 dexon可吸收线在后基底段做两排相距1 cm褥式缝线,切开肾盂和肾实质切口可到Brodel线,将鹿角形结石完整地取出,探查各肾盏并用盐水冲洗肾盂、肾盏确认无结石残留,经肾盂放置F6 D-J管到达膀胱,再用2-0 dexon可吸收线间断垂直褥式缝合肾脏切口,4-0 dexon可吸收线缝合肾盂和肾盂外脂肪,一般不行肾造瘘术。

1.2.2 经皮肾镜手术 常规患侧输尿管逆行插管并留置F5号输尿管导管。采用俯卧位患侧腰腹部垫高30°。B超引导下在11肋间或12肋下至腋后线范围选择合适穿刺点后,用18G穿刺针穿入肾中盏或直接穿刺结石部位,穿刺成功后见尿液流出,取出穿刺针芯后,放入硬金属导丝,退出穿刺针鞘,置入套叠式金属扩张器,逐号扩张至 F24,放入F20.8号肾镜,采用瑞士EMS超声气压弹道碎石机系统进行碎石,取净结石,术毕留置F6 D-J管和F20肾造瘘管。

1.3 观察指标 观察两种方法患者的手术操作时间、出血量、平均住院日、住院费用、肾功能、肾皮质厚度、肾脏大小、取石成功率、残石率、并发症发生率、结石复发率等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件包处理。计量资料用表示,组间计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期效果各项指标比较 见表1。

表1 两组近期各项指标比较

2.2 6个月复查,两组远期效果比较 见表2。

表2 两组远期效果各项指标比较

3 讨 论

目前对于鹿角形结石治疗主要采用综合治疗方法,包括PCNL、肾实质切开取石术、肾部分切除或肾切除术、ESWL等方法的综合应用。由于 PCNL的结石清除率较高,创伤较小[2-9],EAU2006版指南建议将PCNL作为治疗较大肾结石的首选方法[10]。但因为PCNL的设备昂贵、技术要求高而且较大的鹿角形肾结石往往需多次的PCNL治疗,导致所需费用较高和治疗周期长等诸多原因,使得我国众多的基层医院至今未能较好地开展,目前对于鹿角形结石还是以开放手术为主。

肾脏切开取石手术应该遵循以下的基本原则:(1)最小的创伤;(2)良好的显露;(3)最大限度地取净结石;(4)尽量保护肾功能。总结开放性手术治疗巨大鹿角形结石体会:(1)取患侧11肋间切口,这样可以做到手术切口小和良好的暴露,但要注意手术时不要损伤胸膜。(2)充分显露肾盂和肾窦是手术成功的关键,必须沿输尿管外膜无血管平面打开肾盂外脂肪并向肾窦内游离,术中注意不要损伤肾后段动脉和肾静脉。(3)按结石大小和切开肾实质长度用2-0 dexon可吸收线缝在后基底段做两排相距1 cm水平褥式缝合,褥式缝合必须包括肾纤维膜和肾盏黏膜全层,这样可以彻底止血。肾实质切开尽量少一点,尽可能保护肾功能。(4)弧形切开肾盂黏膜有更好的显露,取出结石时一般先取出肾盂和下盏结石,然后用旋转方法取出整个结石,尽量取尽各个肾盏结石。(5)常规留置 D-J管,一般不需要肾造瘘术,这样可以减轻患者痛苦和减少治疗费用。文献报道开放性手术治疗部分鹿角形肾结石的平均无石率为73%(41%～74%)[11],本文手术一期结石取净率与国外报道基本一致。

EM S是瑞士制造的第3代超声弹道碎石清石系统,结合了气压弹道和超声两种碎石方法,并采用独特的结石吸出装置,在碎石的同时可清除结石,配合F20.8新型经皮肾镜的使用,极大地提高碎石和清石的效率。PCNL治疗部分鹿角形结石体会:(1)选择皮肤至肾盏的最短距离[12]。一般取肾中盏后组,这样多数可以到达各组肾盏,最大限度地清理结石。(2)在不影响手术效果的前提下,选择皮质较薄的肾盏穿刺。尽量减少对肾实质的损伤。(3)遵循“宁浅勿深”的原则,按B超测量的皮肤至穿刺肾盏的距离进行扩张;对于较小的肾盏,当用塑料筋膜扩张器扩张至F16,可用输尿管镜沿导丝进入肾盏,直视下将塑料鞘推入肾盏合适位置。再用套叠式金属扩张器逐渐扩张至F24,放入肾镜鞘。(4)先采用气压弹道碎石方法击碎较大较硬结石,然后再用超声波碎石进一步将结石粉碎并吸出,有时需要将两者交替使用,逐步清除结石,这样可以发挥各自碎石的优点,提高总体碎石效能[13]。(5)尽量一次取净结石,必要时可以再做一个工作通道,手术完成时要仔细检查各盏和肾盂防止遗漏残石。本次手术一期结石取净率与国内齐丽丽等[14]和许广志等[15]报道基本一致。

本研究显示对于部分性鹿角形结石,采用PCN L手术方法较开放手术方法手术操作时间、出血量、肾功能损害程度较开放手术少,残石率、结石复发率、并发症发生率、手术伤口不适发生率较开放手术低,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05),而住院费用较高(P＜0.01),表明 PCNL对部分性鹿角形结石是较好的治疗方法。

综上所述,本文认为,对于部分性鹿角形结石PCNL和开放手术都能达到较好的治疗效果。采用PCNL具有安全、有效、创伤小、肾功能损害程度小、结石清除率高、并发症少等特点,在有条件的医院,PCNL术可作为治疗部分性鹿角形结石首选治疗方法,值得临床推广和应用。

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