CT在恶性骨肿瘤软组织肿块中的诊断

庞厚芬

“骨癌”的专有名词是恶性骨肿瘤，其可分为三种:原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤。其中原发性的骨肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤常见，通常原发恶性肿瘤更多见明显的软组织肿块，而非转移瘤;由良性转变而来的是继发性骨肉瘤;由其他系统的恶型性肿瘤向远处转移就形成了转移性骨肿瘤，它多数起源于乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等癌症。恶性骨肿瘤是最常见的转移瘤，而其最常见的转移途径就是血行转移，它还包括其他类型的转移方式为直接侵犯、经淋巴道或脑脊液进行传播。骨组织对转移瘤的反应有两种:一是骨吸收的增加，多数人认为是破骨细胞和肿瘤细胞共同作用而形成;二是骨形成，其大体机制为肿瘤细胞产生的骨基质，还有就是病理骨折而引起的反应性病变，有点像骨痂，常见于中老年，在儿童时期发生神经母细胞瘤也能导致此类疾病的发生，这是因为红骨髓内有十分丰富的毛细血管，导致在经过此处时血流十分缓慢，合适于肿瘤栓子的生长和成熟。转移瘤最常见的其他部位还有长管状骨的干骺端，骨端或其骨干。转移瘤的表现形式受原发肿瘤、患者年龄、转移瘤位置以及检查时间的诸多影响呈现各种各样的状态。虽然转移多发，但单性病灶也还是能遇到，就如肾癌或甲状腺转移等孤立性病灶，但很难与原发恶发性肿瘤相鉴别开来。多发病灶、大小不一的转移瘤不同于其他肿瘤的多发病灶。组织学将转移瘤分为骨吸收和骨形成，在影像学上却有溶骨型、混合型及成骨型三种，而恶性骨肿瘤又分为形成巨大软组织肿块的恶性肿瘤和形成特征性软组织肿块的恶性肿瘤。研究发现，1/3恶性肿瘤者的椎体塌陷，是由于非肿瘤性病变所致，而不是转移引起。血行转移最先侵入长骨的松骨质内，继而才打扰到皮质骨，其缺乏广泛的骨膜反应及明显的软组织肿块，这对转移瘤的诊断有一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 恶性骨肿瘤患者37例，男27例，女10例，年龄在20～54岁，其中患骨肉瘤的有13例，转移性骨肿瘤的有24例。有28为多发病灶。临床症状多为局部间接性的疼痛，在经过一段时间后逐渐转变为持续性疼痛，尤以夜间为重。

1.2 方法 70年代初的放射性诊断的研究成就了CT，它不是单纯的X线摄影，是平片基础上的一种延伸，是能对人体进行扫描成像，且图像逼真，解剖关系确切的一项重大突破，它不仅大大的扩大了影像学的检查范围，而且在很大程度上的提高了肿瘤病变的早期检查率和诊断的准确性，既给患者以简便、安全的检查方式，又有力的促进了医学影像学的的重大发展。第三代的CT不仅是单前最流行的检查手段，因其拥有较MRI高的空间分辨率且价格优惠。不同的肿瘤患者各有不同的特点，因此临床医师在扫描前需先拍X线平片、搜集好临床资料填写好CT清单，以明确扫描后要解决的针对性的问题，提出扫描欲达到的目的，如良、恶性肿瘤的鉴别等。对于骨肿瘤的CT检查，与X平片相比，其拥有较高的密度分辨率、敏感的诊断和较好的特异性，CT检查主要以横断面成像为主，对于检查骨颈处、脊柱、盆骨等部位的病变是很好的首选方法之一，而对于由于骨肿瘤累及范围、邻近组织等均有良好的显示，并对鉴别良、恶性肿瘤效果明显。尤其对于发生在关节面或邻近关节面的地方的肿瘤，CT技术更能发挥其优越性来检查关节骨质的许多细微的变化和周边组织的改变。并且，CT也能很好的显示骨肿瘤病灶内结构与钙化程度等。其实虽然CT技术由于X线，但追究其原理却是大同小异的，所以在用CT进行扫描时再加上造影剂，CT的成像效果会更佳。CT的检查方式分三个阶段进行:一是平扫，为常规检查;二是增强扫描，从静脉注入水溶性有机碘，再进行扫描，可以使某些病变显示更清楚;三是先造影后扫描。

具体操作如下:

1.2.1 不用造影剂的CT的扫描 CT有较高的软组织分辨率，软组织的密度影和斑点状的钙化影，可以显示出大部分病变的范围，边缘清楚，因此可以清楚的判断软组织的病变位置，以及了解软组织病变与邻近周围组织的关系。CT对软组织病变也可以进行临床的初步诊断。

1.2.2 注入一定量的有机碘CT的增强扫描 为了提高对软组织中已病变与未病变的软组织的辨别力，通过专家研究推断得出，恶性肿瘤周边部分的血管化程度要大大的高于中心组织。CT的增强是反映了血管的多少和血流量的多少，然后根据其差异进行两者的鉴别。从此种方法也能较好的区分恶性骨肿瘤软组织肿块和软组织肿瘤。

1.2.3 灌注成像检查 因为常规的动态增强成像很难定性软组织肿瘤的诊断结果，若对于选定某一层面的某个部位感兴趣，则可通过进行灌注，去除伪影，以得到更好地反映其参数的横断面图像，从而较常规增强扫描能更好地反映患者身体的血供情况，进而为软组织肿瘤进行确诊。

2 结果

37例恶性骨肿瘤患者经CT检查后，能全部显示出病变的范围和程度，确定了手术的确切位置，给予肿瘤切除术以保证。CT是一种通过X线束照射，测定X线量，经过计算得出吸收系数，最后重建图像的成像技术。CT图像能够显示X线平片无法显示的器官和病变，除无解剖结构的重叠因素外，其密度分辨率较高，因此拥有较高的病变检出率和准确率［1］，其诊断的准确率为100%。CT扫描的突出优点是，可进行窗宽、窗位的调节，能较平片更清楚、更早的显示肿瘤的病变轮廓、内部结构和解剖位置、范围以及与邻近结构之间的关系。用计算机可对肿瘤进行大小、CT值的测量和分析。还可随时根据需要，随时调节扫描的范围，及时的追踪病灶。所以CT能在早期就可以检查出髓腔内的肿瘤病变［2］。骨肿瘤种类繁多，在不同部位以及不同时期，表现也不完全相同［3］。骨肿瘤CT图像(图1)与X线平片(图2)的基本征象相差不大，虽然其较X线的不足之处体现在，CT图像在少量骨膜反应时横断面的图像不易显示出来。

图1

图2

但肿瘤组织的强化是与肿瘤性血管异常增生和血流量的增加密切相关的，因此对肿瘤的良、恶性鉴别诊断和肿瘤的定性诊断会有一定程度的帮助。最近一些研究人员却认为造影剂增强成像，几乎对确立骨与软组织肿瘤的组织学诊断没有帮助［3］，这也与大家的看法不尽相同。

3 结论

虽然X线是诊断骨肿瘤的重要检查方法，显然X线平片对病变的显露远远不及CT，CT横断面图像能抗某些组织或器官的干扰，能在早期的就能观察到脊柱的细小的骨破坏及软组织肿块，能察觉到某些病变，因此CT是显示肿瘤的最佳方法。

图3

CT常能检查到软组织肿块的CT值在10～60 hu，增强后的CT值升高了20 hu左右，如果肿瘤内的坏死处强化程度不明显，增强扫描不具特征性(软组织肿块CT如图3所示)。混合型转移瘤的成骨呈致密的骨影，若量大而明显则在X线平片时就能表现出来［4］。恶性骨肿瘤的软组织肿块主要依靠影像学进行诊断。影像检查目的除了能发现病变的存在、大小、部位外，还能对肿瘤的组织学类型做出相应的、大致的推断，对骨外科治疗方案的选择有着重大的意义。

［1］骨骼肌疾病的高频超声分析.中国超声诊学杂志.

［2］劳群.四肢软组织肿块MRI恶性征象的町靠性分析.实用放射学杂志，2008.

［3］张卫东，等.股骨骨肉瘤案例报道.中固骨肿瘤骨病，2007.

［4］孟悛非，陈应明，等.国内外骨骼肌肉系统主要影像学沦文的分析与展望.中华放射学杂志，2007.