肺癌肺叶切除术治疗肺癌的围术期处理

齐慧

目前原发性肺癌是我国大中城市人群常见的恶性肿瘤，居肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁着人类的健康和生命。对肺癌实施手术治疗，已被大部分医生所接受，但肺切除术所造成的患者呼吸生理紊乱、肺组织容量减少、膈肌运动障碍及疼痛等必然导致术后肺功能损害，从而增加了手术风险［1］。随着检查技术的进步，越来越多的早期肺癌得以被发现，行肺叶切除术治疗肺癌已占所有手术方式的70%。现对我院40例肺癌患者进行肺叶切除术治疗并对其围术期处理进行分析总结，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院行肺癌根治术的肺癌患者40例，其中男26例，女14例，年龄在48～79岁之间，平均61.7岁。肺癌患者其中吸烟者21例占52.5%。所有患者影像学检查显示肿瘤未侵及主支气管及肺动脉主干，均行单侧肺叶切除术。手术方式：右肺上叶切除术16例，右肺中下叶切除术5例，左肺上叶切除术12例，左肺下叶切除术7例。术后病理分型：鳞癌24例，腺癌10例，腺鳞癌3例，小细胞癌2例，大细胞癌1例，以鳞癌占多数。

1.2 术前准备及处理 ①控制感染：术前均行静脉抗炎1周，控制肺内感染。②术前均行肺功能检查，并进行肺功能锻炼，术前3 d行肺功能测定及血气分析。③预防和控制支气管痉挛，雾化吸入或口服气道解痉药舒弗美(磷酸二脂酶抑制剂)和安可来(半胺酰类白烯受体拮抗剂)等。④治疗合并疾病，改善患者一般情况：如心电图异常、高血压病、糖尿病，术前常规应用心脏保护剂，改善冠脉血流，保护心肌功能，调整血压及血糖于正常范围。

1.3 手术方法及处理 40例肺癌患者手术均在全麻下进行，经胸行肺叶切除术，术后常规放置胸腔闭式引流管及硬膜外持续镇痛。手术平均(2.5±0.8)h，麻醉诱导期中有1例患者出现支气管痉挛，采用大剂量糖皮质激素静脉推注，气道解痉药吸入和加大吸人性麻醉药等综合治疗措施后得以彻底缓解。手术中单肺通气时的气道分压和PaCO2，有明显上升，经过呼吸机调整频率呼吸比，并间断手控呼吸后，均控制在临床可接受范围。全麻完全清醒后所有患者均顺利拔管，拔管后送外科监护室。

1.4 术后处理 ①术后患者均送人外科监护室(SICU)监护，均行低浓度氧疗。②术后严密监测血压、血糖、氧饱和度、心电图、心率、中心静脉压及出入量3～5 d，根据变化及时处理。③间断给予患者无创正压面罩辅助通气支持，根据患者症状决定通气时间和次数，一般上下午各2～3 h，夜间睡眠前支持4 h。④术后定期气道湿化，采用糜蛋白酶+沐舒坦+地塞米松雾化吸人。⑤术后抗感染治疗，减轻患者感染症状。⑥手术后分别于拔除胸腔闭式引流管后1 d、出院前1 d、术后1个月、术后3个月再次行肺功能测定及血气分析。⑦所有患者围术期无死亡病例。

1.5 方法 将40例肺癌患者均行单侧肺叶切除术，对其术中的处理、术后并发症与病理类型及分期进行分析总结。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，采用χ2检验对资料进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌患者行单侧肺叶切除术后并发症分析，见表1。

表1 肺癌术后并发症(例)

肺癌患者行单侧肺叶切除术后并发症：肺部感染9例占22.5%、肺不张/漏气2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合计术后并发症共16例占40.0%。

2.2 肺癌患者行单侧肺叶切除术后病理类型及分期分析，见表2。

表2 术后病理类型及分期(例%)

我院肺癌患者行单侧肺叶切除术后不同病理类型及分期：Ⅰ期 11占 27.5%、Ⅱ期 12占 30.0%、ⅢA期 13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。(注：病理分期按1997年国际肺癌 TNM 分期标准［2］)。

3 讨论

肺癌患者肺叶切除术后的主要问题是患者排痰困难，除抗感染外，呼吸道的管理是本术式成功的重要保证。我们在肺癌肺叶切除术围术期处理如下几点：第一，术前纤支镜检查肺叶切除术中占有重要位置，除可明确细胞学诊断，还能术前明确病变位置、侵及范围，强调纤维支气管镜检查列为常规。第二，中心型肺癌多合并有阻塞性肺炎和肺不张，术前须加强抗炎治疗控制感染。练习咳嗽排痰，并加用祛痰药物，间断低流量吸氧，并进行肺功能锻炼［3］。第三，术中对于呼吸功能不全的患者，一旦明确诊断，尽早使用呼吸机，必要时行气管切开。小剂量使用激素可以减少吻合口水肿及肉芽组织的生长，防止吻合口狭窄［4］，同时提高吻合技巧是预防术后吻合口狭窄及吻合口瘘的关键。第四，术后在重症监护病房内加强监护，对防治并发症提高治愈率有着极大的关系。控制静脉输液速度和总量，避免血容量过多，适当使用利尿剂、硝酸甘油和立其丁等舒张肺动脉药物，缓解右心系统负荷，有利于改善心功能和减少心率失常的发生。第五，术后每日常规糜蛋白酶、庆大霉素和生理盐水雾化吸人;充分供氧，以免缺氧诱发心律失常;加强体疗，鼓励咳嗽，采取半卧位并协助患者排痰以保证呼吸道通畅;对肺不张和肺膨胀不全的患者及时纤支镜吸痰并用抗菌素药液灌洗，使余肺尽早膨胀填充残腔，维持残肺正常通气，有助于防止肺部及胸腔感染。第六，下肢静脉血栓和肺梗塞的预防在于鼓励和督促患者床上活动下肢，有高度凝血倾向的患者，应用小剂量阿司匹林。

肺叶切除术后的并发症主要为呼吸道及心血管系统并发症［5］，这些常常是造成手术死亡最重要的因素，早期预防和治疗是降低术后死亡率的关键。为预防术后并发症我们术前进行心、肺、肾及肝功能等的检查，于有呼吸系统功能障碍者，术前教会患者进行深呼吸、腹式呼吸、咳痰及增加运动量等提高呼吸功能的训练，吸烟者禁烟，术前肺部有感染者选用敏感抗生素治疗，并给超声雾化吸入，对有心脏病患者，当使用护心药物，有心率失常者，尽可能纠正心率失常，对合并有高血压、糖尿病者，术前均要控制血压稳定，空腹血糖在6 mmol/L以下，才能进行手术。中、术后严密监测血糖、尿糖变化，及时经皮下或静脉应用胰岛素，控制空腹血糖在10 mmol/L以下，并逐步调整到正常范围。

本文显示：经术前或术中对手术并发症的预防与治疗后，单侧肺叶切除术后并发症：肺部感染9例占22.5%、肺不张/漏气2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合计术后并发症共16例占40.0%。我院肺癌患者行单侧肺叶切除术后不同病理类型及分期：Ⅰ期11占27.5%、Ⅱ期12占30.0%、ⅢA期13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。

随着临床病例的不断积累，我们在肺癌患者进行肺叶切除术围术期重视以上几点，及对手术并发症的积极预防，是安全度过围术期的重要环节，能够使肺癌患者顺利度过围术期，达到治疗目的，恢复健康。

［1］PezⅨtla AT，Adebonojo SA，Hooker SG.et al.Complications of generalthoracic surgery.Curt Prvbl Surg，2000，37(11)：733-858．

［2］Mountain C F．Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.Chest，2007，121(6)：1710-17．

［3］郭晓峰.术前呼吸操锻炼对食管癌患者术后呼吸功能恢复的影响. 护理杂志，2005，20(18)：36-38．

［4］谢召平，施雄文.高龄胸部肿瘤患者的围术期处理.中国肿瘤临床与康复，2000，7(1)：55．

［5］董光同.70岁以上肺癌病人外科治疗体会(附30例报告).中华胸心血管外科杂志，2005，21(4)：228．