颈动脉粥样硬化斑块类型与高血同型半胱氨酸的相关性

罗成宏， 苏斌儒， 崔玉真， 付伦姣， 杨 媚

颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病独立而重要的危险因素，在此基础上易损斑块不可预测的突然破损、血栓形成是缺血性脑血管病的重要发病机制，已有研究发现存在颈动脉粥样硬化斑块的患者其同型半胱氨酸((homocysteine，Hcy)水平较其他人群高，本文对Hcy水平与斑块易损性的相关性进行了探讨。

1.资料

1.1 临床资料

患者来自我院2008年8月～2010年8月的住院缺血性脑血管患者，共计54例，年龄35～79岁，平均60.2±10岁，男32例，女22例，所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的缺血性脑血管病的诊断标准，并经B超证实有颈动脉粥样硬化斑块，排除后循环缺血、明显的肝肾功能衰竭，严重的心脏及消化道疾病，恶性肿瘤、银屑病、甲状腺功能低下、肺结核、滥用酒精及药物，服用维生素B6、B12及叶酸和有高Hcy家族史者。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据DSA及颈动脉彩超检查结果显示，将患者根据颈动脉斑块易损性分为两组:稳定斑块组28例，男16例，女12例，DSA显示为Mori A型病变(斑块长度＜5mm)，颈动脉B超显示硬斑(见图1)，无明显神经功能缺损病灶或神经功能缺损症状较轻，并经头颅MRI+DWI证实无新发病灶。易损斑块组26例，男16例，女10例，DSA显示为Mori B-C型病变(斑块长度＞5 mm)，颈动脉B超显示为软斑或混合斑(见图2)，有反复TIA发作或有进展性脑卒中的表现，并经头部MRI+DWI证实有新发病灶。另选取健康志愿者30例，男16例，女14例，年龄38～75岁，平均61.9±8岁。

1.2.2 血清Hcy水平测定 所有患者采样前1d禁食富含蛋白质的肉类，于清晨空腹采集肘正中静脉血2ml，2h内分离血清，-20℃冰箱保存，采用全自动荧光偏振免疫分析法测定Hcy水平，试剂盒及分析仪均由美国Abbott公司提供。

1.2.3 颈动脉B超检查 使用飞利浦HDI5500型彩色多普勒超声仪，探头5～12MHz，由专人操作，采用二维B超显像，分别检查待检者双侧颈动脉，先从颈根部开始探查，依此向上探查双侧颈总动脉(CCA)，颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)。动脉斑块标准:局部隆起、增厚、向管内突出、厚度＞1.2mm，回声明显增强，较均匀，后方伴声影者为硬斑;回声与内中膜相似，后方无声影者为软斑;两种回声同时存在者称混合性斑块。硬斑为稳定性斑块，软斑和混合性斑块为不稳定性斑块，即易损斑块。

1.2.4 DSA检查 所有患者均使用平板DSA(飞利浦Allura Xper FD20，荷兰)，患者肝素化后，采用Seldinger技术经股动脉引入6F导引导管，分别超选择插管至左右侧颈内动脉行脑血管DSA造影，采取标准正侧位摄影，以6帧/s速度连续进行脑部DSA图像采集，直到静脉窦期显示清晰后停止采集。Mori分型:A型病变:同心性或适度偏心性狭窄，长度＜5mm;B型病变:偏心性狭窄，长度5～10mm，或闭塞，但时间＜3个月;C型病变:狭窄长度＞10mm，血管明显扭曲，或闭塞时间≥3个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS10.0进行统计学分析，计数资料用均数表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

同型半胱氨酸在稳斑组、易损斑块组及对照组的差异:稳斑组15.65 ±2.67μmol/L，易损斑块组20.27 ±2.14μmol/L，对照组7.85 ±2.14 μmol/L，稳斑组及易损斑块组明显高于对照组(P ＜0.01)，易损斑块组明显高于稳斑组(P ＜0.05)，即易损斑块组较稳斑组血清Hcy浓度增高，有统计学意义。

3 讨论

颈动脉内中膜复合体增厚及颈动脉粥样斑块形成是动脉粥样硬化的标志，其病变常早于冠状动脉和脑动脉，是用于评价动脉粥样硬化的前哨。作为无创性检查手段，颈动脉彩超已成为判定颈动脉狭窄及斑块的重要方法之一。超声不仅可观察到血流动力学改变，而且对管壁、管腔直径、狭窄程度、有无斑块及斑块类型进行综合分析，但超声对锁骨下动脉起始部及椎动脉开口处狭窄检出率低于DSA。而DSA可以诊断狭窄程度，还能看见溃疡。有研究发现DSA上溃疡斑块，与组织病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性，说明DSA上显示的溃疡就是易损斑块的标志。但是DSA不能提供斑块内部结构信息，与颈动脉内膜切除术标本组织学相比，敏感性仅为46%，特异性74%;我们采用颈动脉超声结合DSA检测颈动脉板块的易损性，增加了检出的特异性和准确性。动脉粥样硬化及斑块的形成是一个缓慢而复杂的过程，其形成原因很多，主要是动脉内膜损伤反应。目前的研究已证实血Hcy与脑梗死的发生率及严重程度正相关，同时也与颈动脉粥样硬化斑块的形成密切相关［1］，国内一些学者观察到高HCY血症模型兔血管的动脉硬化改变，包括管腔狭窄、纤维组织增生、弹力纤维断裂平滑肌细胞增生形成纤维斑块［2］。本研究发现稳斑组及易损斑块组血HCY水平明显高于对照组(P＜0.01)，易损斑块组血HCY水平明显高于稳斑组(P＜0.05)，提示Hcy不仅与动脉粥样硬化斑块的形成有关，更与斑块稳定性密切相关。高Hcy血症造成斑块的不稳定，其发生机制考虑可能为:(1)血管内皮细胞损伤及功能减退。Hcy的巯基氧化过程，可以产生一系列自由基(超氧化物高阴离子、过氧化氢、羟自由基等)引起蛋白质损伤、酶、受体活性及功能障碍。自由基可促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞的形成，使血管壁增厚，导致动脉腔狭窄［3］;(2)直接诱导血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖和迁移，并通过信号传导方式干扰VSMC的正常功能［4］;(3)改变凝血功能，促进血液中血小板的粘附性，促进血栓形成［5］。(4)血管舒缩功能障碍［6］:NO 是一种强烈的内皮源性血管舒张因子并有抗血小板作用，Hcy损伤内皮细胞可使NO产生减少。此外还有资料显示可能通过CD40-CD40L作为免疫炎症调节途径，通过诱导斑块内巨噬细胞和平滑肌细胞表达基质金属蛋白酶，导致斑块破裂［7］。从而加速动脉粥样硬化斑块的发展并导致其不稳定。本研究显示易损斑块组HCY水平明显高于稳斑组及对照组，说明血清HCY水平对斑块的稳定有预测价值。

另外有研究表明，高Hcy血症的形成与明显的动脉粥样硬化斑块形成有一定的时间间隔［2］。因此，早期发现和纠正高Hcy血症，可能会延缓或阻止动脉粥样硬化斑块(尤其是易损斑块)的形成。而脑梗死的发病主要因素是斑块的不稳定性，而不是斑块的大小。早期发现斑块的易损性以及给予早期的干预对脑梗死的预防具有非常积极的作用。从蛋氨酸的代谢途径可知，叶酸、维生素B6、维生素B12是Hcy代谢途径的辅助因子，它们的缺乏可导致高Hcy血症，且有许多研究表明血Hcy水平与叶酸和维生素B12呈负相关，故采取补充叶酸、维生素B12可能有助于降低血Hcy水平，从而达到治疗及预防缺血性脑血管病的目的。

图1 DSA显示右侧颈内动脉Mori A型病变，颈动脉彩超提示为硬斑

图2 DSA显示左侧颈内动脉Mori B型病变，颈动脉彩超显示为混合斑

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