循证护理对恢复期精神分裂症患者服药依从性的应用研究

王艳梅 郑爱民

循证护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，运用实证对患者实施最佳的护理［1］。护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据［2］。恢复期精神分裂症患者服药依从性差是造成疾病复发的主要因素，提高精神分裂症患者的服药依从性，是降低疾病复发率、延缓精神残疾、促进康复的有效手段。笔者采用循证护理模式，探讨改善恢复期精神分裂症患者服药依从性的护理对策，提高患者服药依从性，缩短治疗周期，降低复发率，促进患者精神康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年8月～2010年6月在我院七个病区住院的恢复期精神分裂症患者160例，其中男114例，女46例。入组标准:(1)符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD－3)精神分裂症的诊断。(2)意识清楚，自知力大部分恢复，阳性症状基本控制，残留阴性症状不影响交流。(3)能完整表达自己的感受。(4)文化程度为初中以上毕业。(5)年龄为18～65岁。(6)无躯体及器质性疾病。(7)病程≥2年，住院时间超过2个月，简明精神病评定量表(BPRS)总分≤30分。将入选的160例患者随机分为对照组和观察组，每组80例。观察组年龄18～60岁。已婚32例，未婚41例，离异7例。文化程度:初中46例，中专或高中28例，大专及以上6例。病程2～18年;对照组年龄19～65岁。已婚30例，未婚44例，离异6例。文化程度:初中42例，中专或高中30例，大专及以上8例。病程2～25年。两组患者在年龄、病程、BPRS总分、文化程度、婚姻方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用精神科常规治疗与护理方法对患者进行抗精神病药物治疗及指导。观察组则在常规治疗的同时依据循证护理路径对患者服药依从性进行干预。

1.2.2 (1)采用自制服药依从性调查问卷，问卷经有关精神科专家评议，具有一定的信度和效度。依从性评定方法采用直接观察和询问相结合的方法，分别于患者入组时、入院2个月、出院时各评定1次。服药依从性评定标准:①不依从服药:指经常拒药或藏药、拒绝治疗，说服后不能改正，需强制下进行。②部分依从服药:指患者被动接受治疗或偶尔有拒药、藏药、说服后能改正。③完全依从服药:指患者能主动接受治疗、按时按量服药。(2)采用BPRS量表评定两组患者的病情［3］。调查和评议由精神科临床工作6年以上，使用量表2年以上，并经培训合格的主管护师、主治医师完成。

1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件对两组患者入院时、入院2个月、出院时BPRS评分采用重复测量资料方差分析，平均住院时间采用两独立样本近似t检验，入院时、入院2个月、出院时服药依从性采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 循证护理实施

2.1 成立循证护理小组 由1名副主任医师、1名副主任护师把关，组员由护士长、主管护师等8人组成。观察组在常规治疗的同时依据以下循证护理步骤:寻找临床实践中的问题、收集证据、评估证据、结合临床实际选择最佳证据与患者共同制定切实可行的循证护理措施、检测实证结果。

2.2 确定问题 通过自制服药依从性问卷调查，收集分析影响恢复期精神分裂症患者服药依从性的因素，发现并确定问题:(1)患者对自身疾病知识缺乏。(2)大部分患者对服药依从性的重要性、必要性认识不足。(3)患者对抗精神病药物知识掌握不全面。(4)患者出现不同程度的药物不良反应。(5)部分患者迟钝致主动性差。(6)部分年轻患者怕影响结婚、生育等。(7)护士对患者缺乏有效的健康教育。(8)其他原因(如忘记服药等)。

2.3 查阅资料收集证据 在取得以上调查结果的基础上，围绕上述问题应用计算机网络在中国期刊全文数据库中进行检索，根据提出的问题确定检索的关键词及到资料室查阅杂志和有关书籍，找出相关资料。以“恢复期、精神分裂症、服药依从性、护理对策”为关键词，在文献中检索到符合纳入要求、设计合理的文献共28篇，评价者对试验的方法学质量及纳入标准的恰当程度进行了评价，对资料进行了提取，分析各试验干预措施的差异，当资料允许时计算出合并结果。28篇文献中，评价为1级证据9篇，2级3篇，3级4篇，4级10篇，5级2篇。取得了恢复期精神分裂症患者服药不依从的循证证据，多数文献认为与以下因素有关:(1)患者对疾病的认识有偏差，认为病好了就不需要服药。(2)药物的某些副作用，如嗜睡、大脑反应迟钝、目光呆滞、胃肠功能紊乱、排尿困难、心悸、头晕及恶心等，影响患者服药的依从性。(3)患者每天都吃药感到厌烦，拒绝服药。(4)怕损害内脏器官。(5)怕社会歧视。(6)怕影响婚姻。(7)怕变傻等。(8)护理人员的行为、服务态度、技术水平亦是影响服药依从性的因素之一。

2.4 评价证据、制定护理措施作循证观察 将收集到的证据结合患者特点和临床实际，整理归纳出指导护理实践的方法，对上述所有相关的研究系列文献进行评审，如科研设计的严密性，结论的有效性、实用性，科研受到的限制等。通过评审获得最佳研究实证，并与影响患者服药依从性因素、以往的护理经验、患者的个体需求相结合，与患者共同制订切实可行有效的护理计划，提出护理措施，获得最佳护理方案，并组织护理人员对循证所得最佳护理方案学习后再临床应用。在循证护理过程中，护理措施除应用经验护理模式实施的常规措施外，注重于证据提供的措施实践，如参与医疗干预［4］，与医师探讨用药的合理性，减少副作用的发生，减轻患者痛苦，从而提高患者服药依从性。通过调查结果与文献循证证据基本相符，我们制订了以下适合我院精神分裂症患者服药依从性的护理对策，对80例患者进行循证护理干预。

2.4.1 建立良好的护患关系 培养护士具备精神科专业知识和良好的职业道德，根据不同的病情采取不同的接触方法。在接触过程中要亲切热情，耐心细致，积极主动，了解患者的个性，掌握其动态需求［4］，使患者对护士产生信任感，从而提高服药依从性。

2.4.2 讲解疾病知识 在了解患者背景资料的基础上，采取集体、小组或个别指导的形式面对面交流，并采取专题讲座或团体讨论法，由责任护士负责实施，每周1次，同时在病区走廊、接待室、活动室、陪护病房悬挂精神分裂症的健康教育资料，以供患者阅读。对依从性差的患者，可为其反复讲解宣教内容，强化记忆，增强自控力，调动患者的主动性，使其自觉配合治疗。

对于认为自己病已痊愈不需要再服药的患者，应耐心劝导，使其懂得目前的症状消失只是在药物作用下掩盖了表面现象，实际上并没有根治，如果不继续服药，疾病就有可能复发。向患者讲明精神病复发后的严重性，帮助患者认识到精神疾病是一种病程长、复发率较高的疾病，要控制疾病复发，重要基础在于长期维持治疗，协助患者自觉遵医嘱服药。

2.4.3 采取有的放矢、耐心细致地解释 结合典型病例现身说法，选择服药依从性好、复发少、预后好的患者为正面典范，选择药物依从性差、病情常复发、预后差的患者为反面典型作现身说法，让患者主动坚持服药。耐心回答患者长期服药一般不会引起内脏器官危害，临床化验及其他检查均可检测药物是否对内脏器官有危害，一旦发现肝炎，及时停药也能逐渐恢复。通过心理护理后患者杜绝了曾将药物含在口里，到厕所里吐掉的情况，可以放心地吃药。

2.4.4 进行药物知识宣教 教育应以患者主动配合提高疗效为重点。针对患者的病情特征给患者讲解所用药物对治疗的作用，在服药之前告知患者药物对治疗的重要性，服药后可能会出现的不良反应，及预防和减轻这些不良反应的方法。对因服药后出现不良反应而不愿服药的患者应正确解释引导，向其宣传精神药物治疗的特殊性。向他们讲明服用抗精神病药物不会变傻，更不会变成植物人，树立坚强的生活信念和战胜疾病的主动意识，消除患者顾虑。

2.4.5 进行药物治疗监督与指导 严密观察服药情况并记录［5］，护士与患者接触的时间最多，在治疗过程中出现的各种不适和躯体症状，都应考虑是否与抗精神病药物有关，一旦出现明显的药物副反应，护士须立即报告医师，及时调整药物和治疗副反应，同时，给予患者心理支持，告知药物副反应经调整用药和治疗后会减轻或消失，减轻其紧张和逃避心理，提高服药依从性。

2.4.6 认知疗法 认知性心理治疗有助于巩固患者的服药依从性。通过改变不恰当的认知方式，可以达到改善患者情绪和行为障碍的目的。主动了解患者的心理状态，指导患者正确对待及处理生活中难免存在的问题，教会自我调节与自我控制不良情绪的方法，对于提高其服药依从性有很大帮助。

2.4.7 发挥家庭和社会支持系统作用 针对性的对患者家庭成员进行社会心理精神卫生知识的宣教。使家庭成员对患者理解、支持、关怀、疏导和鼓励，使患者享受到亲情和温暖，为患者的康复提供良好的家庭气氛和环境。向社会积极普及精神卫生知识，提高全社会对精神疾病的正确认识，患者单位、同事、邻居等给予支持、同情，不歧视患者，适当解决患者的工作、经济生活等问题使患者消除顾虑，坚持维持服药治疗，巩固疗效，早日回归到社会和家庭。

3 结果

3.1 两组患者BPRS评分的比较(表1)

表1 两组患者BPRS评分比较(±s，分)

表1 两组患者BPRS评分比较(±s，分)

组别 例数 入院时 入院2个月 出院时观察组对照组F值P 80 42.86 ±6.34 24.07 ±6.12 22.80 ±5.86 80 43.13 ±5.46 28.34 ±6.87 25.21 ±7.52 13.18值＜0.05

3.2 两组患者平均住院时间比较(表2)

表2 两组患者平均住院时间比较(± s，d)

表2 两组患者平均住院时间比较(± s，d)

组别 例数 住院时间＜0.05观察组对照组t'值P 80 68.48 ±9.71 80 79.51 ±7.19 8.17值

3.3 两组患者服药依从性评定情况比较(表3)

表3 两组患者服药依从性评定情况比较(例)

4 讨论

在精神分裂症的治疗中，药物治疗起关键性作用［6］，精神分裂症患者对治疗的不依从或部分依从是导致患者复发和再住院的最主要因素。依从性是指患者对医嘱、护嘱、指导的服从或遵守，充分的依从应该是指患者完全服从医嘱用药及护理，并产生与药物有关的作用。精神分裂症患者由于其疾病的特殊性及药物所产生的副作用，其依从性显著低于躯体疾病患者。因此，如何提高精神分裂症患者依从性是临床护理工作面临的实际问题，也是精神科护理研究的重要课题之一［6］。循证护理是整体护理的深化，是临床护理的重要组成部分，尤其对恢复期的患者更为重要，循证护理以客观证据为主，强调以临床护理经验为基础，以最佳证据为指导，将护理研究和护理实践有机结合，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循，有据可依。将循证护理模式运用于提高恢复期精神分裂症患者服药依从性的护理过程中，充分利用现有资源实施护理干预，增强患者对疾病的认识，提高患者服药依从性，降低复发率，从而提高患者的生活质量。同时吸收医师参与患者循证护理的全过程，对提高患者的生活自理能力以及精神症状的改善、预防精神疾病复发具有重要意义。

5 结论

本研究表3结果显示，通过循证护理干预后患者服药依从性显著提高;由表1可见，入院2个月后观察组病情恢复程度明显优于对照组，P＜0.05，与同时间服药依从性的评定结果一致。观察组平均住院时间明显短于对照组，因对照组患者服药依从性相对较差，迫使患者住院治疗时间延长，将循证护理应用于恢复期精神分裂症患者服药依从性的干预，是一项有效的护理方法。作为一种依据科学证据为基础的最理想的临床护理实践活动，通过对大量文献、资料进行收集和系统评价，找出科学的证据，结合患者个体实际情况，合理应用于每例患者身上，最大限度地满足了患者的需求，提高了精神分裂症患者服药依从性，缩短了住院天数，减少了住院费用，减轻了患者的经济负担。提高患者服药依从性，可以促进精神疾病康复，降低复发率、减少再住院率，延慢衰退，提高了患者的生命质量，取得了良好的社会效益和经济效益，临床具有一定实用价值，值得借鉴和推广，同时，实施循证护理过程中，需要查阅大量文献，有利于丰富自身专业知识，提高护理技能，调动护士学习的积极性［7］，在人力资源许可的情况下，应大力推广循证护理方法。

本研究刚刚起步，人力资源偏少，有待于进一步完善。护士的综合素质和护理理念尚待提高和转变。尽管采取了一定的护理措施，但仍有部分精神分裂症患者依从性差，反映研究过程中社会功能状况的评定尚未成熟，有待于在今后的临床护理工作中进一步探讨。

［1］张美霞，化前珍，张美荣.论系统方法在循证护理中的应用及影响［J］.现代护理，2004，10(1):89.

［2］高 莉，徐贵霞.循证护理在临床护理实践中的应用［J］.实用医学杂志，2003，19(2):217 －218.

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［4］杜延明，吴玉秋，陶鸿飞.精神患者健康教育需求调查及对策［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(7A):774.

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［7］张心平，余清兰.循证护理在宫颈癌术后化疗中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(4):96 －97.