主动脉内球囊反搏治疗冠状动脉旁路移植术后低心排综合征41例

张大权 肖 东*

(新疆自治区人民医院SICU，新疆 乌鲁木齐 830001)

冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）已成为临床治疗冠心病的重要手段之一，但对重症冠状动脉搭桥术的患者仍存在较大风险。低心输出量综合征（低心排）是指心脏手术后心排血量明显减少，患者出现低血压、脉压较小、少尿、四肢厥冷、青紫等表现的一种病征。心脏CABG手术围术期患者由于各种原因可引起低心排，经过调解血容量、应用血管活性及正性肌力药物治疗不能纠正低心排时，及时应用主动脉内球囊反搏（IABP）进行治疗能取得良好的效果。IABP为治疗低心排的有效手段，是目前使用最广泛的心脏机械辅助方法之一，对衰竭心脏的疗效优于药物治疗。1968年Kantrowitz首先将IABP应用于临床治疗心源性休克[1]，随着设备、球囊、导管及操作技术的改进，目前已作为一种安全有效的定型技术应用于心血管危重病的治疗。新疆自治区人民医院SICU自2003年1月至2011年5月共对41例低心排综合征患者于围术期使用了IABP治疗，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组对41例低心排综合征患者于围术期使用了IABP治疗，男32例，女9例；年龄42～78岁（62.3±8.7岁）；术前诊断:陈旧性心肌梗死28例，急性心肌梗死4例，不稳定型心绞痛9例。心功能分级（NYHA）Ⅲ级34例，Ⅳ级7例。超声心动图检查提示：射血分数0.25～0.61（0.45±0.21）；冠状动脉造影显示：2支血管病变3例，3支血管病变38例；所有患者均在气管内插管全身麻醉体外循环下行CABG，术中移植2根旁路血管2例，移植3根13例，移植4根25例，移植5根1例。主动脉阻断时间60～175min，平均（115.6±42.3）min。因急性心肌梗死于术前置入IABP 4例，因术中停体外循环困难置入IABP 12例，因停体外循环后发生低心排血量置入IABP 25例。

1.2 方法

1.2.1 应用IABP指征[2]

①心脏指数＜2.2L/（m2·min）；②平均动脉压＜50mmHg；③联合使用2种以上的升压药，而多巴胺用量＞20μg/（kg·min）；④不能停止体外循环或停止循环后心脏收缩无力；⑤左房压（或肺小动脉嵌入压）＞20mmHg，中心静脉压（CVP）＞11mmHg，尿量＜0.5mL/（kg·h）；⑥严重的心律失常；⑦周围循环不良。

1.2.2 IABP

使用美国产ARROW CATplusTM2型主动脉球囊反搏泵，选择搏动良好的一侧股动脉，操作前严格检查球囊是否漏气、驱动是否正常。4例患者采用局麻，其余37例患者均采用全身麻醉，采用Seldinger法行股动脉穿刺术置入主动脉球囊反搏导管，气囊导管尖端插入至左锁骨下动脉开口下1～2cm左右，常规床边X线胸片了解导管位置。主动脉内气囊容积40mL。球囊导管到位后根据患者心电图或动脉压力选择触发模式，根据患者心率及血压状况选择反搏比例，根据主动脉内有创压力波形和心电图波型来调整反搏时相。监测IABP前、后患者连续有创动脉收缩压（SABP）、创平均动脉压（MABP）、CVP、动脉血氧分压（PaO2）、左心室射血分数（LVEF）、心率（HR）及尿量。

1.2.3 撤除IABP的参考指征

①多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依赖性小，减药后对血流动力学影响小；②心脏排血指数＞2.5L/（m2·min）；③平均动脉压＞70mmHg；④周围循环稳定，血容量充足；⑤尿量＞1mL/（kg·h）；⑥已撤除呼吸机且血气分析正常。可逐渐减少反搏频率，并以1∶1、1∶2、1∶4依次改变，反搏压大于收缩压30mmHg时，同时减少气囊的体积，以得到满意的反搏压，观察4～8h后，若患者病情稳定，即可完全抽空气囊内气体，撤出导管，按压穿刺部位30min，绷带加压包扎。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件包进行统计处理，所有数据均以（±s）表示，采用t检验进行比较，检验水准α=0.05。

2 结 果

41例IABP的患者中死亡14例，总成功率65.9%，死亡原因均为无法纠正的低心排综合征及其所引起的多脏器功能衰竭。术前急性心梗使用IABP并行急诊CABG的患者死亡2例，术中预防性IABP支持患者均顺利停机、恢复，无1例死亡；术中因为无法停机应用IABP的12例中，9例顺利脱离体外循环，其中3例仍因无法纠正的低心排综合征而死亡。术后25例因低心排综合征而实施IABP支持，14例成功恢复，9例因为低心排综合征导致多器官衰竭而死亡。早期采用普通肝素抗凝曾出现个别患者术后引流增多，后将ACT降低并改为速碧林抗凝后再未发生。无1例出现与IABP相关的肢体缺血坏死等。41例患者IABP辅助治疗时间21～296h，平均（82.1±63.5）h。IABP后4h患者SABP、MABP、PaO2、LVEF较术前明显提高（P＜0.05），CVP明显下降（P＜0.05），HR明显减慢（P＜0.05）（表1）。同时，尿排出量增加，周围循环逐步得到改善，肾上腺素的用量逐渐减少并停用，多巴酚丁胺＜5μg/（kg·min），多巴胺＜5μg/（kg·min）。水电解质酸碱平衡紊乱逐渐恢复正常。

表1 IABP前后4 h血液动力学指标变化情况[（±s），n=41]

表1 IABP前后4 h血液动力学指标变化情况[（±s），n=41]

注：与IABP前比较，*P＜0.05

HR(次/min)IABP前 81.5±12.6 54.2±11.9 13±2.6 62±16.6 32.1±9.8 101±17 IABP后 95.6±16.1*68.5±16.8*10±2.1*78±21.2*43.2±11.6*95±12*指标 SABP(mmHg)MABP(mmHg)CVP(mmHg)LVEF(%)PaO2(mmHg)

3 讨 论

3.1 IABP适应证

随着心脏介入技术的推广，筛选出的搭桥患者都是无法置入支架，冠状动脉多支病变的高危患者，都有不同程度的心功能不全，进行CABG手术风险很大。心脏CABG手术经长时间的全身麻醉、低温体外循环及输入大量血浆、红细胞、晶体、胶体后，体液重新分布，内环境变化剧烈，机体各器官受到打击，心肌细胞受损水肿，对前、后负荷的变化非常敏感，循环极不稳定，容易并发严重低心排。应用IABP支持治疗可辅助心脏，使心脏有足够时间渡过心功能受损期，逐渐恢复心功能。掌握IABP治疗时机非常重要，必须在心肌功能不可逆的缺血性损害之前施行IABP，应用越早效果越明显[2]。对于急性心肌梗死2周内、心功能Ⅲ级以上、左室射血分数＜35%、左室舒张末内径＞60mm、左主干狭窄尤其是合并其他3支重要血管严重狭窄性病变、曾行IABP辅助的高危患者，应提前做好准备，必要时术前就进行IABP，国外很多研究证实[3-5]，对于左心室功能不全（LVEF≤0.30）、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的低心排综合征患者术前置入IABP较术后置入无论是住院天数、病死率或并发症的发生率均明显下降。国内许多作者也认为，在心脏围术期应积极使用IABP，围术期一旦有低心排的临床表现应立即应用IABP[6-8]，以支持手术顺利完成。

3.2 IABP参数的选择

IABP为一搏动性气压球囊，通过股动脉放置于左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，球囊通过导管和体外装置相连，在心脏舒张期球囊充气时，可迫使主动脉内的血流向上下两个方向运动。往上方逆向流动的血流可增加舒张期主动脉根部灌注压70%，从而增加了冠状动脉内的血流，使心肌灌注明显增加。在心脏收缩期开始前球囊放气可减少后负荷14%～19%，心排量增加10%～40%[9]。心肌血供的增加和前、后负荷的减轻，有利于心肌细胞功能的恢复。低血压休克的患者不宜用压力触发方式，应选用心电触发方式，注意电极与皮肤接触良好，心电图形清晰稳定，有明显R波的导联，根据心律选用房颤心律、窦性心律、起搏心律等方式触发球囊反搏。当血压较稳定或心电图形显示不清时，选用压力触发方式。要特别注意球囊充气和放气的时机，在动脉压力波形降支上有一切迹，此处表明主动脉瓣刚关闭，是充气的最好时机。过早充气，左心室射血不充分，心搏出量减少；过晚充气反搏压较低，冠状动脉灌注将受到影响。球囊放气的时间要选在下一次左心室收缩前，在下一个动脉压力波形开始前，能够降低主动脉内的压力，降低左心室射血的阻力，减轻心脏的后负荷。过早放气，减少反搏压的持续时间，冠状动脉灌注会受到影响；过晚放气，增加左心室射血的阻力，增加心脏的后负荷。

3.3 IABP监测与护理

连续监测SABP、MABP、PaO2、CVP、SPO2、心率等血流动力学指标，定时进行血气分析，随时调整机械通气参数，并及时调整正性肌力药及血管活性药物的用量，维持水、电解质酸碱平衡，根据每例患者的具体情况调整和制定治疗方案和措施，保证IABP使用能产生最大的血流动力学效应[10]。使用过程中要监测抗凝效果，使活化凝血时间（ACT）在180～240s，可以每4～6h静脉推注肝素100IU/kg。持续泵入肝素效果较好，尤其是使用IABP时间较长的患者，可以使ACT保持稳定，随着机体功能的改变，肝素的代谢也会改变，每6h监测ACT，调整肝素量后2～4h要复查ACT。

3.4 注意事项和并发症

主动脉内放置反搏球囊导管切开股动脉时导致创面大而深，容易并发感染，本组1例患者发生股动脉切口感染。经皮穿刺通过鞘管放置比较方便，但是鞘管较粗大，局部容易出血，对该侧下肢血循环会产生影响，表现为足背动脉搏动弱，皮温低，甚至发生发绀，无鞘管直接经皮放置反搏球囊导管可减少并发症的发生。本组4例患者未用鞘管，患者下肢微屈、侧卧均不受影响，未发生局部血肿，IABP治疗顺利。插管过程中所造成的血管内膜剥离可继发血栓形成，导管放置过深可造成动脉壁损伤，形成假性动脉瘤。本研究使用40mL的球囊，有的患者使用时机器会报警，提示存在的问题是球囊过大、卷折，这可能是因为有些患者的主动脉内腔相对狭小，弯腰时降主动脉弯曲明显，使球囊不能充分舒展造成。球囊表面与主动脉壁贴附，与主动脉壁上硬化斑块接触，有可能使球囊磨损或破裂[11]，可以调整球囊的位置或减少每次充气的体积。使用IABP治疗的患者应适当延长呼吸机使用时间，以保证患者机体组织有稳定的氧供，特别对术前呼吸功能较差的患者尤为重要。同时要控制患者的体温，可以使用物理降温，尽可能减少呼吸做功和机体代谢，减少心脏的负担，让心脏充分休息和恢复。撤离IABP时，逐渐减少对心脏的支持，反搏压超过自主搏动压30mmHg时，可以先减少球囊的体积，逐渐降低反搏压，减少对心脏的支持，由于反搏与心率频次相同，球囊附着血栓形成的可能性很小，这种方法适用于需要较长时间观察是否能撤除IABP的患者。另一方面可以减少反搏的频次，按1∶2、1∶4比例逐渐减少，4～8h稳定可以撤除球囊。IABP在逆转心脏直视手术并发严重低心输出量综合征中发挥了重要作用。但是IABP不能代替常规疗法，当原发疾病病情严重无法得到有效控制时，IABP的疗效也很有限，只有在心脏具有一定的泵功能和维持一定的血压的情况下才有效。IABP的效果在很大程度上取决于患者的心脏病基础情况以及IABP的正确操作和使用时机。

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