管状胃对食管癌手术后呼吸功能的影响

刘 平， 王学中， 贺洪亮， 赵 冰， 展 晖

食管癌切除术中食管重建，胃是最常用的替代器官，是同类手术中涉及其他脏器最少、手术创伤最小的方式，其优点是血供良好，取材方便，有足够的长度可供提升到任何高度直至咽部，手术操作简单;缺点是术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能。为此2008年1月至2009年12月我科采用自幽门上切除胃小弯至胃底，形成管状胃，再纳入食管床，行左颈食管-胃吻合治疗食管癌62例，获得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月胸中上段食管癌患者126例。其中男性102例，女性24例。年龄40～68岁，平均57.2岁。其中胸中段食管癌92例，胸上段食管癌34例。病变长度3～6 cm。术前均行食管造影和纤维胃镜检查，并经病理活检确诊。所有患者均行胸部CT检查了解肿瘤范围和局部浸润情况，并随机分成管状胃组(n=62)和对照组(n=64例)。两组间患者年龄、性别构成差异无统计学意义(P＞0.05)，病变的部位及分期差异亦无统计学意义(P＞0.05)，具一定可比性(见表1)。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 手术方法 所有患者均经右胸、左颈、腹正中三切口完成手术。常规行食管癌和纵隔区域淋巴结清扫，充分游离胃至幽门，保留胃网膜右血管，在保证充分的肿瘤切缘的前提下把胃裁成管状。管状胃的成形始于距幽门2～3 cm处，并保留分布于幽门管的胃右动脉分支，以胃左动脉第三分支为标志应用直线型切割缝合器沿胃大弯平行线连续切割、缝闭小弯侧胃体，切除贲门、部分胃底和小弯侧胃体，并应用1#丝线间断缝合浆膜层包埋胃小弯侧，形成管状胃［1］。成形后的管状胃内径约2.5～3.0 cm，与食管直径相近。于管状胃最高点胃底处用1#丝线缝2针作为牵引线，使胃经食管裂孔后纵隔食管床上提至颈部，自左颈切口引出，行食管-胃端侧吻合。

1.3 肺功能测定 所有患者于术前1周、术后第1周及第3周行肺功能检查。肺功能指标包括:肺活量(vital capacity，VC)、最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第 1秒用力呼气容积(FEV1)。以实际值占统计值的百分比表示。

2 结果

所有患者均手术成功，术后并发症发生率为22.5%，详见表2。无手术死亡病例。两组患者术前肺功能见表3，术后肺功能见表4，比较看出，术后第1周，两组肺功能均下降，但差别不大(P＞0.05)。术后第3周，两组肺功能有明显差别(P＜0.05)。

表2 两组术后并发症发生率比较

表3 两组于术前肺功能比较(±s)

表3 两组于术前肺功能比较(±s)

组别 VC(%) MVV(%) FEV1(%)管状胃组94.36 ±22.60 98.23 ±22.28 103.4 ±19.55对照组 92.28 ±27.04 99.41 ±16.62 106.28 ±20.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 两组术后肺功能变化(±s)

表4 两组术后肺功能变化(±s)

术后时间 组别 VC(%) MVV(%) FEV1(%) P值术后第1周管状胃组 45.06 ±10.36 55.04 ±18.10 52.44 ±22.75对照组 45.52±11.35 52.22 ±17.44 48.45±22.44 ＞0.05术后第3周管状胃组 79.22 ±10.64 80.12 ±15.13 82.42 ±17.66对照组60.33 ±12.55 67.64 ±18.26 52.82 ±21.32＜0.05

3 讨论

随着食管癌手术方式的不断完善和定型，人们已开始对术后生活质量进行细致的评价，以求选择出更为合理的手术方式。胃是食管最常用的替代器官，但术后留置于胸腔的胃的扩张将影响患者呼吸功能［2］。有学者采用胸腔内胃缩折叠缝合成管状或胃大弯带蒂胃代替食管等方法［3］来解决术后胸腔胃扩张对呼吸功能的影响，但效果不佳。我们采用自幽门上2～3 cm处切除胃小弯侧直至胃底将胃重塑为管状，再将其重新纳入食管床与食管吻合重建消化道，术后与传统方法相比能明显改善患者肺功能。

胃的动脉血管非常丰富，从胃大弯和胃小弯的动脉弓发出许多小动脉支到胃壁，在胃的黏膜下层相互吻合形成广泛而明显的血管网，所以管状胃成形后，虽然切除了胃小弯侧，只保留胃网膜右血管，但胃壁仍有足够的血液循环。同时，由于胃壁组织有一定的厚度和弹性，具有一定的延展性，在管状胃成形后可最大程度地延长胃代食管的长度，从而减少了胃吻合口的张力，有利于吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生。

减小胸腔内胃的体积能够减少对患者术后肺功能的损害。本组结果显示:管状胃组与对照组在术前1周及术后第1周肺功能的比较虽无明显差别(P＞0.05)，但术后第3周，管状胃组患者的肺功能指标改善程度比对照组更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因为:(1)术后早期，对患者肺通气功能的影响因素是以呼吸肌受损和呼吸道分泌物增加为主，所以两组比较差异不大。(2)术后1周仅能少量进食流质，排空快，胸胃无明显扩张，对肺膨胀影响小。而手术后3周随着患者进食量的增大，传统组胸胃开始明显膨胀，使肺容积减小，肺进气量减少，而管状胃组由于胃容积受限制，因此术后晚期，对肺功能的影响相对较小。(3)管状胃从形态和功能上更接近食管，术后胃膨胀受限制，食物潴留时间缩短，胸胃的排空较快。同时减少了胃扩张，幽门梗阻的机会。从而减少了对肺功能的影响。

通过临床实践，我们认为以管状胃行食管重建在食管癌切除术中，具有手术操作简单、方便，更接近生理解剖的要求，能有效减少并发症，减少对肺功能的损害等优点。有助于提高患者术后生活质量，具有临床应用价值。

［1］ 张灿斌，李简，郑建，等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究［J］.河南科技大学学报(医学版)，2005，23(3):175-179.

［2］ 张小川，张亚军，吴晓明.管状胃加幽门成形术在食管癌切除术中的应用［J］.徐州医学院学报，2008，28(12):839-841.

［3］ 赵芝桥，李开河，王加强.老年性食管癌、贲门癌围术期处理的体会［J］.实用医学杂志，2006，22(10):1195-1196.