丙泊酚-七氟醚复合诱导在老年人麻醉中的临床观察

卜先龙，万宗明，段晓玲，王 燕，王溪银（安徽马鞍山市人民医院麻醉科，马鞍山市 243000）

老年病人在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症而发生意外。丙泊酚和七氟醚是临床麻醉诱导和维持的常用药，用药过程中常出现血压下降、心率减慢等心血管抑制作用，特别是对老年高血压及心脏病人的抑制作用更为明显。本文旨在探讨丙泊酚-七氟醚复合诱导对血流动力学及应激反应的影响，为老年人麻醉提供一个更好的麻醉诱导选择。

1 资料与方法

1.1 病例选择

择期胆囊、胃肠手术的老年患者60例（2009年6月－2010年12月），美国麻醉师协会（ASA）标准Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～75岁，体重50～70 kg。排除明显心、肝、肺、肾等疾病。随机（查随机表）分为A、B、C组，各20例。

1.2 术前准备

麻醉前30 min常规肌注地西泮10 mg，东莨菪碱0.3 mg，手术前常规开放静脉通路，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压。在诱导前给予林格液10 mL·kg－1，扩容。

1.3 诱导方法

A组：面罩吸纯氧3 min，丙泊酚2 mg·kg－1静脉诱导待患者入睡后，静注芬太尼2 μg·kg－1，维库溴铵0.1 mg·kg－1；3 min后插管，插管后持续丙泊酚3 μg·mL－1泵入。B组：七氟醚吸入浓度为6%，快速预充回路，给患者罩上面罩，嘱深呼吸（肺活量快速诱导法），呼吸减弱辅助呼吸，待患者睫毛反射消失后，静注芬太尼2 μg·kg－1，维库溴铵0.1 mg·kg－1，根据患者情况将七氟醚浓度减到2%～4%；3 min后插入气管导管，插管后持续七氟醚吸入。C组：七氟醚吸入浓度为3%，快速预充回路；静注丙泊酚1 mg·kg－1，给患者罩上面罩，嘱患者深呼吸（肺活量快速诱导法），呼吸减弱辅助呼吸，待患者睫毛反射消失，静注芬太尼2 μg·kg－1，维库溴铵0.1 mg·kg－1；3 min后插入气管导管，插管后持续七氟醚和丙泊酚1 μg·mL－1泵入维持。为避免吸入性麻醉气体对空气的污染，我科采用在逸气活瓣出口接螺纹管直至废气排放口。

1.4 监测指标

监测患者入室后麻醉前（基础值）、气管插管前即刻（T1）、气管插管后即刻和气管插管后1、3、5、7 min时的心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度及诱导前和插管后3、7 min时的血糖。记录插管前即刻（T1），插管后即刻（T2），插管后1 min（T3），插管后3 min（T4）、5 min（T5）、7 min（T6）时血压（BP）、心率（HR）、血糖的变化。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

3组患者的性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组一般资料比较（n＝20）Tab 1Comparison of general information（n＝20）

诱导时B组中有15%患者（3/20）主诉吸入气体有异味，不肯接受，需辅助其他静脉麻醉药完成麻醉诱导，其余患者均可以接受。

2.2 插管前、后HR变化

与基础值比较，3组诱导后HR较诱导前降低（P＜0.01），气管插管后即刻A、B、C组HR加快，其中以A、B组加快明显，气管插管后3、5、7 min各组HR与插管前即刻比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组气管内插管前、后HR、SBP、DBP和MAP变化（±s，n＝20）Tab 2Changes of HR，SBP，DBP和MAPbefore and after tracheal intubatio（n±s，n＝20）

表2 各组气管内插管前、后HR、SBP、DBP和MAP变化（±s，n＝20）Tab 2Changes of HR，SBP，DBP和MAPbefore and after tracheal intubatio（n±s，n＝20）

与T0比较：ΔP＜0.01；与A、B组比较：#P＜0.01vs.at T0：ΔP＜0.01；vs.groupAand B：#P＜0.01

指标HR/（次/min）A组B组C组SBP/mmHg A组B组C组DBP/mmHg A组B组C组MAP/mmHg A组B组C组T0 74.2±6.8 73.6±7.8 72.3±8.0 124.5±6.7 126.0±7.5 125.2±5.2 69.7±3.7 72.0±3.7 70.5±3.7 93.0±11.2 96.0±11.2 94.5±10.5 T1 62.7±8.3Δ 63.2±5.9Δ 65.1±7.8Δ 89.2±9.0Δ 95.7±9.0Δ 98.2±7.5Δ#50.2±6.7Δ 53.2±10.5Δ 58.2±8.2Δ#62.2±8.2Δ 64.5±11.2Δ 69.5±9.7Δ#T2 82.7±9.6 79.1±7.5 73.3±7.7#139.5±11.2 116.2±12.0 111.7±10.5#82.5±12.0 75.0±10.5 64.2±11.2#101.2±13.5 89.2±15.0 78.7±12.0#T3 84.1±6.3 81.4±5.2 75.2±7.5 142.6±12.0 117.7±10.5 113.2±9.7 84.0±11.2 78.7±9.7 66.0±10.5 102.0±12.0 90.0±13.5 80.2±11.2 T4 67.7±7.7 65.1±6.8 63.7±8.5 102.7±10.5 108.0±9.7 99.7±8.2 74.2±11.2 75.7±8.2 63.0±6.7 80.2±12.0 85.5±9.7 73.5±9.7 T5 60.1±7.8 56.4±5.8 58.5±5.6 100.5±10.5 102.7±10.5 97.5±9.0 68.2±10.5 70.5±9.7 61.5±8.2 76.5±11.2 78.0±9.0 70.5±9.0 T6 64.2±1.0 60.7±9.2 59.7±6.6 94.5±10.5 93.7±10.5 91.5±9.0 60.0±9.7 63.0±9.0 54.7±9.7 70.5±10.5 72.7±9.0 72.0±9.7

2.3 插管前后SBP、DBP和MAP变化

与基础值比较，气管内插管前3组患者的SBP、DBP、MAP均降低，其中降低程度A、B组＞C组（P＜0.01）。气管插管后即刻，3组血压明显上升，插管后1～2 min达高峰，随后逐渐回到插管前水平。从整个麻醉诱导过程来看，C组血压、心率变化幅度较A、B组平稳，见表2。

2.4 插管前、后血糖变化

与基础值比较，气管内插管后B、C组血糖较诱导前变化显著（P＜0.01），A组较诱导前无明显变化（P＞0.05），见表3。

3 讨论

七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，具有镇痛和肌松作用，可减少心律失常、提高心功能、减少梗化面积[1]，比较适合老年人麻醉。其诱导迅速，但高浓度时对呼吸道有刺激性，对心血管系统也具有抑制作用[2]，对BP效应呈剂量依赖性下降，呈现显著的血流动力学改变而不增加对心肌的保护作用[3]。丙泊酚是目前较为理想的静脉麻醉药，但单纯应用丙泊酚麻醉镇痛效果差，且用量大易产生循环抑制作用，其抑制程度呈剂量依赖性，与注药速度有关[4]。丙泊酚与不同药物复合应用不仅可明显减少药物的用量，且可使术中血流动力学相关参数更加稳定[5，6]。其与阿片类药联合应用的研究较多，和七氟醚联合应用的研究较少。

表3 各组气管插管后血糖变化（n＝20）Tab 3 Changes of blood glucose after tracheal intubation（n＝20）

本研究表明，B组中有15%患者出现呼吸道刺激症状，与陈建龙等[7]报道相似，同样证明高浓度七氟醚对呼吸道的刺激性，这可能与一定比例人群对七氟醚气味敏感性有关。丙泊酚-七氟醚复合诱导，可使患者先在小剂量丙泊酚作用下安然入睡，可减少七氟醚吸入浓度，避免了高浓度七氟醚对患者呼吸道的刺激。

本研究中3组患者诱导后均出现血压下降，其下降幅度A、B组＞C组，插管后3组血压、心率均明显上升，A组较B、C组上升明显，而B、C组比较虽然差异无统计学意义，但C组在诱导、气管插管前后血压的波动较B组更为缓和。提示丙泊酚联合七氟醚全麻诱导可减轻插管所致的血压升高和心率增快反应，对循环影响及对抗气管插管反应方面更优于单纯静脉或吸入诱导。

七氟醚和丙泊酚均能有效抑制气管插管时的应激反应。有研究证明，七氟醚对交感、副交感神经均有抑制作用，特别对副交感神经抑制更加明显[8]。也有研究认为，七氟醚吸入麻醉在对抗应激反应方面更优于丙泊酚，这可能与吸入麻醉药具有镇痛作用有关。B、C组血糖诱导后较诱导前下降，差异有统计学意义（P＜0.01），而A组较诱导前无明显变化（P＞0.05），说明B、C组在抑制老年人麻醉诱导插管应激反应方面强于A组。

综上所述，丙泊酚-七氟醚联合用于老年人麻醉诱导可以扬长避短，对老年人血流动力学干扰小，气管插管时应激反应小，呼吸道刺激小，可以作为老年人麻醉诱导的优化选择。但两者联合的诱导最佳有效剂量、静脉注射速度及插管时机取决于患者年龄、体重和病人的具体状况。杨婉花等[9]用高效液相色谱-荧光法测定丙泊血药浓度，指导丙泊酚最佳浓度配比，为此提供了较好的科学依据。

[1] Conzen PF，Fischer S，Detter C，et al.Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery[J].Anesthesiology，2003，99（4）：826.

[2] Patel SS，Goa KL.Sevoflurane.A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia[J].Drugs，1996，51（4）：658.

[3] Obal D，Preckel B，Scharbatke H.One MAC of sevoflurane provides protection against reperfusion injury in the rat heart in vivo[J].Br J Anaesth，2001，87（6）：909.

[4] 陈 序，刘敬臣.异丙酚靶控输注在小儿患者中的应用进展[J].微创医学，2007，2（3）：207.

[5] 阎 玮，王世端，褚海辰，等.持续静脉输注硫酸镁对丙泊酚有效靶浓度及病人血流动力学相关参数的影响[J].青岛大学医学院学报，2007，43（4）：353.

[6] 彭 隽，王士雷，褚海辰，等.小剂量氯胺酮对靶控输注异丙酚全麻时BIS值的影响[J].青岛大学医学院学报，2005，41（3）：251.

[7] 陈建龙，夏 黎，吴 立.七氟醚与丙泊酚用于全麻诱导的效果比较[J].陕西医学杂志，2009，38（8）：1 036.

[8] 侯立朝，张 宏，熊利泽.七氟醚诱导麻醉中的心率变异功率频谱分析[J].中华麻醉学杂志，2000，20（2）：89.

[9] 杨婉花，陈 冰，李 娟，等.丙泊酚血药浓度监测及其小儿靶控输注系统性能的评价[J].中国药房，2008，19（20）：1 547.