超声对睾丸精原细胞瘤的临床诊断价值

李 猛 王锦良 陈 炜 刘 冰

（中国人民解放军驻香港部队医院B超室，广东 深圳 518048）

原发性睾丸肿瘤多属恶性，可发生于任何年龄，多见于青壮年。可分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两类，前者约占90%～95%。生殖细胞肿瘤中以精原细胞瘤（seminoma）较多，约占40%～45%[1]。本文通过对25例经病理证实的睾丸精原细胞瘤的超声声像图特征进行分析，以探讨二维及彩色多普勒超声对该疾病的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2000年6月至2010年5月，经手术或穿刺活检病理证实的精原细胞瘤25例，年龄19～45岁，平均年龄34岁。所有患者均为单侧发病，其中左侧14例，右侧11例；原发阴囊内23例，隐睾恶性变2例。患者主要有自觉下腹不适，患侧睾丸肿大，有坠胀感，睾丸质地变硬等症状。

1.2 仪器和方法

采用GE公司LOGIQ-7及SIMENS Acuson Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～13MHz。患者取水平仰卧位，将阴茎上提，充分暴露阴囊。探头直接置于阴囊对两侧睾丸进行纵、横多切面扫查，二维超声观察睾丸肿块位置、大小、形态、边界、内部回声及与周围组织的关系，并与对侧进行对比，同时探查有无腹股沟及腹膜后淋巴结肿大；彩色多普勒超声观察肿块内部及周边血供情况，观测动脉血流阻力指数（resistance index，RI）。

2 结 果

2.1 超声诊断结果

本组25例睾丸精原细胞瘤中，超声诊断敏感性为100%（25/25）。与病理对照，作出正确诊断23例，超声诊断符合率为92.0%（23/25）。未作出正确诊断的2例中，1例为外生肿块型精原细胞瘤侵及附睾头部，误诊为附睾炎性包块；1例为较大内生肿块型精原细胞瘤内部回声不均，出现少许无回声区和点状强回声，诊断为：睾丸内肿块，性质待定。

2.2 二维声像图表现

所有病灶均表现睾丸内为低回声实质性肿块（图1），其中外生肿块型4例，内生肿块型18例，弥漫浸润型3例。内生肿块型表现为睾丸内部回声较均匀的低回声肿块，外形呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织有较明显界限；外生型肿块则多位于睾丸上极和附睾头部连接部附近，与睾丸同被膜，多呈“双球征”表现；弥漫浸润型表现为整个睾丸显著增大，形态欠规则，包膜不光滑，不见正常睾丸实质回声，呈弥漫的粗大点状回声，本组2例隐睾恶性变均表现为弥漫浸润型。本组患者，伴有睾丸微石症2例，伴有少量鞘膜腔积液4例，出现腹膜后淋巴结、腹股沟转移者分别有2例、3例。

2.3 彩色及频谱多普勒声像图表现

彩色多普勒：19例肿块内有丰富血流信号，呈短线状或树枝状分布（图2）；4例可见瘤周血管呈抱球样环绕；2例肿块内仅探及到点状血流信号。频谱多普勒：可在肿块内探及动脉样血流频谱，血流速度峰值范围22～40cm/s，血流阻力RI指数低，范围在0.30～0.60之间（图3）。

3 讨 论

精原细胞瘤是最常见睾丸生殖细胞肿瘤。其病理分为典型精原细胞瘤、间变性精原细胞瘤和精母细胞性精原细胞瘤三个亚型，以典型精原细胞瘤最为多见，占睾丸精原细胞瘤的85%～90%。

3.1 超声检查在睾丸肿瘤检查中的优势

精原细胞瘤恶性程度较低，生长缓慢，临床症状隐蔽，不易引起患者注意，患者多以睾丸肿大及胀痛感就诊。临床检查难以辨别肿瘤是否来源于睾丸，而且对内生型的较小病灶，更是难以触及而延误治疗。文献报道，该疾病初次诊断误诊率高达25%[2]。由于生殖系统对放射线敏感，CT和同位素检查不宜采用，细胞学检查虽然是确诊的“金标准”，但有组织损伤，患者不易接受，因而，对睾丸肿瘤的早期非创伤性检查显得尤为重要。超声由于其无创性和高灵敏度的优势，已成为睾丸精原细胞瘤检查的首选方法。高频超声能及时发现肿瘤，判断肿瘤是否来源睾丸，尤其对临床不能确定的睾丸肿瘤检查更具优势。根据其二维声像图、彩色血流及频谱特征对肿瘤的良恶性进行鉴别诊断，且可以检查有无腹股沟和腹膜后淋巴结转移。有文献报道，高频超声发现睾丸肿瘤的敏感性为100%[3]。本组25例精原细胞瘤超声与病理对照，其诊断符合率为92.0%（23/25）。

3.2 睾丸精原细胞瘤的声像图特征及病理基础

睾丸精原细胞瘤在二维声像图多表现为睾丸局限性病变或睾丸弥漫性病变，局限性病变的声像图特征为：睾丸体积正常或稍大，包膜光滑，内部可见局限性低回声或等回声肿块，边界清楚，肿块内部多为分布均匀的细小点状等或低回声；部分肿块向外生长，多位于睾丸上极和附睾头连接部附近，和睾丸共用同一被膜，多呈“双球征”表现。弥漫性病变的声像图特征为：睾丸体积增大，边界不规则，包膜不光滑，肿块内部回声增粗、欠均匀，隐睾恶性变多呈弥漫性病变。当肿块较大，瘤内有出血或坏死液化时，可见不规则的无回声区，甚至出现鞘膜积液或累及附睾。

睾丸精原细胞瘤的二维声像图表现与病理结构有关。典型精原细胞瘤结构单一，瘤细胞大小一致，与正常生精小管内精原细胞相似，所以在声像图上表现为较均质的低或稍低回声。而睾丸非精原细胞瘤如畸胎瘤、胚胎瘤等内部存在较多胶原纤维组织和血管，因而其声像图表现为肿瘤内回声不均质，多间杂较多的高回声或强回声。当睾丸精原细胞瘤较大，内部出现较多胶原纤维、血管，或出现出血、液化坏死时，则在二维声像图上表现不均质的混合回声。

睾丸精原细胞瘤彩色多普勒血流成像：肿瘤内部可见丰富的血流信号，多呈短线状或树枝状分布，阻力指数较低（RI＜0.6）。睾丸精原细胞瘤的血流特点与睾丸炎的高血流灌注不同，后者整个睾丸内血管明显增粗、增多，走行及分布有序，容易显示其血管长轴。Luker等[3]认为睾丸肿瘤内不规则血管走行及分布对睾丸肿瘤的诊断有帮助。Horstman[4]等发现，睾丸精原细胞瘤血管的阻力指数明显低于睾丸非精原细胞瘤，大多接近或低于0.5，他认为这可能与恶性肿瘤的新生血管存在血管畸形、动静脉瘘，且血管壁缺乏肌层有关。Valdevenito[5]则认为肿瘤血管越接近末梢，其血管畸形性（舒缩成分缺如、狭窄、阻塞等）越明显，阻力逐渐增高，因而RI逐级增高。

3.3 隐睾与精原细胞瘤

隐睾人群中发生睾丸肿瘤的机会要比正常人高20～40倍[2]，腹腔内睾丸比腹股沟管睾丸发生精原细胞瘤的危险性更高，其原因可能与隐睾位置、局部温度、血运障碍、内分泌功能失调和性腺发育不全有关[6]。本组中2例均为腹股沟管隐睾恶性变精原细胞瘤者，表现为弥漫性病变。鉴于隐睾比正常睾丸恶性变机会大，所以对隐睾患者给予高度重视，应进行定期超声检查。

图1 睾丸内可见回声较均匀的低回声肿块

图2 CDFI示精原细胞瘤内血流丰富

图3 PW示精原细胞瘤内为低阻血流信号 (RI=0.45)

3.4 睾丸精原细胞瘤与其它睾丸病变的鉴别诊断

要注意与以下睾丸病变进行区分：①睾丸淋巴瘤：为睾丸内弥漫性或局限性均匀的低回声，单从声像图上不易鉴别，但淋巴瘤多双侧同时发病，常侵犯附睾和精索，且该病有白血病性血象及骨髓抑制表现，有明显的全身症状[7]；②恶性畸胎瘤和胚胎性癌：均呈混合性回声团块，边界不清，内部回声混杂不均，恶性畸胎瘤内还可见粗大钙化灶和囊性区，囊性区较大，形态不规则，常单个；③卵黄囊瘤：患者多＜2岁，超声表现为睾丸明显肿大，内可见边界清晰的圆形或卵圆形低回声肿块，边界清楚，肿块内部可见多个不规则液性暗区及点状强回声；④表皮样囊肿：表现为内部回声多呈洋葱皮样改变，彩色多普勒于其内不能探及血流信号；⑤附睾结核和肉芽肿性炎：表现为附睾明显肿大，回声杂乱不均，边界不清，由附睾累及睾丸，要与外生型睾丸精原细胞瘤进行鉴别；⑥当精原细胞瘤呈弥漫性病变时，还应与睾丸炎相鉴别，睾丸炎表现为片状低回声区，内部均匀，光点细小、密集，CDFI示睾丸内血流丰富，血管走行及分布有序，结合感染病史及发热、疼痛等临床症状，不难作出鉴别。值得说明的是，不同类型的睾丸肿瘤其声像图可以交叉重叠，对部分声像图不典型的疑难病例，应及时行超声引导下穿刺活检，从而达到准确诊断的目的。

可见，超声检查可以从多角度、不同切面对睾丸进行扫查，有利于发现微小病变，判断肿瘤的位置、大小、形态、血供情况及与周围组织关系，从而对睾丸精原细胞瘤作出较准确诊断，并且超声检查操作方便，可反复应用且无辐射损伤，因而在睾丸疾病的诊断与鉴别诊断方面，具有重要临床应用价值。

[1] 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009: 317-319.

[2] 吴阶平.泌尿外科[M].山东:山东科技出版社出版,1993: 506-507.

[3] Luker GD,Seigle MJ.Pediatric testicular tumors: evaluation with grayscale and color doppler US[J].Radiology,1994,191(2): 561-564.

[4] Horstman WB,Welson GL,Middleton WD,et al.Testicular tumors:findings with color Doppler US[J].Radiology,1992,185(3): 733-737.

[5] Valdevenito JP,Gallegos I,Femandez C,et al.Correlation between primary tumor pathologic features and presence of clinical metastasis at diagnosis of testicular seminoma[J].Urology,2007,70(4): 777-880.

[6] 马小兵,王献华,佟树文,等.成人睾丸精原细胞瘤25例临床病理分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(10): 1496-1498.

[7] Wolfensberger UE,Hailemariam S,Trinkler F,et al.Lymphoblastic lymphoma of the tesis[J].Praxis,1999,88(33): 1324.