心脏瓣膜置换患者的用药指导和健康教育

张海霞

南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 210008

心脏瓣膜置换无论是应用机械瓣还是生物瓣，术后均须抗凝治疗。机械瓣应终身抗凝治疗，生物瓣一般应短期（3～6个月）抗凝治疗，但一部分病人也需长期抗凝治疗。为了能使广大心脏瓣膜置换患者正确服药、减少血栓/出血事件发生，临床药师应责无旁贷地承担用药指导和健康教育工作。自2006年下半年以来，本院临床药师进入心胸外科专门从事临床药学服务工作，并有目标、有计划地开展了此项工作，并取得了良好的成效。

1 抗凝教育和指导方式

临床药师与医生共同形成对抗凝患者的完整抗凝管理系统。医生负责决定是否需要进行华法林治疗。如患者需要华法林抗凝治疗，则通知药师进行抗凝教育及日常随访工作。具体管理流程见图1。

1.1 手册与口头讲解相结合

图1 抗凝管理流程图

在确认患者需要进行华法林抗凝治疗后，临床药师发放《华法林抗凝手册》，并分阶段指导患者学习抗凝治疗的知识，对其中重要项目进行详细讲解。

1.2 及时解答患者的疑问

重视教育信息沟通的双向性，鼓励患者提问题，并对患者最关心的内容与患者进行讨论，及时解答患者疑问。

1.3 示教与指导相结合

教会患者进行正确服用华法林，包括华法林的分切方法、服药时间等，对行动不便或认知水平较差的患者请家属积极配合。

2 教育内容

临床药师对患者的抗凝教育分为入院 （术前）教育、术后教育及出院前教育三阶段进行。

2.1 入院（术前）教育

进行入院教育的目的，是帮助患者树立战胜疾病的信心。临床药师除参与医生查房外，还要与患者交流，了解他们的一般情况，如年龄、体重、民族、职业、既往史、所用药物、个人及家庭史、食物/药物过敏史等，并为他们建立药历，详细记录住院期间的用药情况，以便为患者制定个体化治疗和教育方案。

在术前，临床药师应向患者及家属介绍关于瓣膜置换术后抗凝的必要性，如瓣膜手术所植入的人工瓣膜及成形环对人体而言毕竟是异物，血液容易在其周围凝聚而形成血栓，从而影响瓣叶的开放和关闭，使瓣膜功能发生障碍，从而危及生命安全。华法林可以预防心脏瓣膜置换术后血栓的形成与发展，保证人工瓣膜的正常功能。通过对此方面的讲解，提高患者及家属关于抗凝治疗方面的认识，使其在思想上达到自觉执行和自我监督的作用。

2.2 术后教育

心脏瓣膜置换患者不同于一般的手术患者，此类患者需要服用华法林进行抗凝治疗。因此，当患者开始进行抗凝治疗时，应给予告知，在认真介绍抗凝知识的同时还要强调其本身存在的危险:应用抗凝药物，可引起血栓或出血等现象发生。必须要让患者了解药物作用的两重性，增强患者对治疗的依从性。必须使患者能进行适当的自我护理，及时发现异常现象，并能详细、准确地向医护人员反映症状，以便得到及时处理。为了做到这些，要求患者能够在住院期间学会观察自身的情况，并记录下来。养成这个习惯，对出院后的治疗至关重要。教育内容主要包括以下两个方面:

2.2.1 指导患者正确识别有无出血倾向、血栓形成和栓塞 （1）出血倾向:抗凝过量可导致各种出血并发症，较轻的出血表现为鼻血、牙龈出血、皮下淤斑、眼结膜出血等；严重的可致消化道出血，表现为大便黑色；最严重的是颅内出血，这有可能导致植物人状态，甚至丧失生命。

（2）血栓形成:抗凝不足可能会有血栓形成，不仅导致瓣膜活动障碍，严重者可能需要重新换瓣；血栓脱落还会堵塞血管，导致血栓栓塞事件的发生，如肢体末梢栓塞可能会感到手脚麻木，甚至瘫痪；肠系膜动脉栓塞会有腹痛感觉；脑血管栓塞可出现神经系统症状，如脑梗、中风。

2.2.2 注意华法林与其他药物、食物的相互作用[1]许多药物与华法林之间存在相互作用，可引起华法林抗凝作用强度发生变化。如增强华法林作用的药物有别嘌醇、西米替丁、消炎痛、强的松、奎尼丁、一些抗生素（如头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、氯霉素、环丙沙星、左氧沙星、加替沙星、红霉素、罗红霉素等）、甲硝唑、磺胺类等；减低华法林作用的药物有维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等。还有一些中草药如丹参、当归、银杏制剂、大蒜、黄连、人参、西洋参等亦会影响华法林抗凝作用。因此，应告诫患者慎用此类药物，如需新增或停用某种药物时，应注意监测凝血酶原时间（prothrombin timer，PT）和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。

由于华法林通过维生素K起作用，因而要注意含维生素K的食物的摄入量。富含维生素K的食物有酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黄、红花油、大豆油、鱼肝油、猪肝、海藻类、绿叶蔬菜（如菠菜）等。长期食用上述的食物时，体内的维生素K会大量蓄积，从而减弱华法林的抗凝效果，但一般干扰很小，只要保持饮食规律，华法林的疗效也会随之平稳。因此应建议患者饮食尽量规律，蔬菜摄入量不要有太大的波动，避免暴饮暴食或者厌食。

2.3 出院教育

目前，由于我国患者对医药知识了解不够，导致用药依从性差，常自行增减药量，导致抗凝治疗不规范。研究资料表明，我国接受抗凝治疗的患者中60%以上INR＜1.8（国际上推行的对于亚洲人群的的抗凝指标为2.0～3.0），而76%的患者抗凝治疗在目标范围的时间＜40%[2]。因此，出院前对患者及家属进行健康教育尤为重要，通过教育，使其对服药、定期复查、自我监测的必要性有足够的认识，以免出现难以挽回的后果。

2.3.1 定时、定量服药 为了防止不良事件发生，必须每天定时服用华法林，不可随便加药、停药、减量或改用其他药物。另外，应教育患者出现漏服时的处理方法。

2.3.2 定期复查PT及INR值 大多数心脏瓣膜置换患者术后1个月内即可出院。在住院期间，护士遵照医嘱为患者进行凝血功能（PT及INR）及电解质等检查，而出院后，这些项目就需要患者自行到门诊复查。有的患者因文化程度、年龄等因素不能很好地做到。临床药师应针对这一现状向患者进行宣教，让患者知道出院后应每周检查1次，连续检查3～4次，INR值稳定以后，就改作每两周检查1次，连续检查3～4次，INR值稳定以后，改为每一个月检查一次，且以后每个月至少要检查一次。如果在抽血复查后进行了剂量调整，那么需要从每周1次起开始检查。若出现不舒服，应随时就诊，及时治疗。

2.3.3 指导患者根据复查结果自行调整华法林剂量 大多数患者出院后因身体或路途遥远等原因，可能无法每次均到门诊进行复查，故在出院时还应指导患者正确识别抗凝不足或抗凝过量的方法，并能根据INR结果自行调整华法林剂量。

现以机械二尖瓣置换术（INR目标值为2.0～2.5）患者为例，说明如何根据INR值调整华法林剂量:

（1）抗凝不足:INR＜目标值下限（2.0），增加 1/4片，此后每天按照此剂量服用1周复查INR；

（2）抗凝过量:目标值上限（2.5）＜INR＜3.0，减少1/4片，此后每天按照此剂量服用1周复查INR；INR＞3.0，该日停药，次日复查INR，如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用。

另外，对于女性患者，应提醒患者华法林可导致月经量增多，并指导患者出现此类现象后应至少减少华法林剂量1/4片。

2.3.4 要求患者对日常情况进行记录 要求患者每天记录用药情况（种类、剂量、不良反应）、检验结果（对应于相应日期下）等。进行这些记录的目的是随时掌握自身情况，出现异常可及时就诊。另外嘱咐患者到医院进行门诊复诊时，将记录本带上，以便使医生及时掌握患者服药情况。

2.3.5 其他注意事项 教育患者做好各项防护措施，如剪指甲要小心、避免用手抠鼻、用软毛牙刷刷牙等，以避免出血现象发生。若不小心划破皮肤，要及时处理伤口。教育患者抗凝药更换批号或改服另一种抗凝药物时，应及时查PT及INR。服药期间如出现感冒、发热等不适就医，做各项治疗和检查、应用其他药物时，应告知医师正在服用华法林。

告诫患者，如有出血或血栓现象发生时，应及时复查，并与医院联系。

3 教育效果评估

临床药师在对患者进行系统健康教育后，还应对患者进行教育效果评估，以确定患者是否真正掌握了抗凝知识，保证每一位受宣教者均能复述、解释服药的方法、时间、剂量，能说出注意事项及如何观察抗凝治疗所出现的并发症等。评估内容包括:对疾病手术类型的知晓程度；华法林的服用方法、时间、剂量；服用华法林期间的监测指标及频率；可能的食物或药物与华法林的相互作用；出血或血栓并发症的观察等。

值得注意的是，在对心脏瓣膜置换患者进行健康教育时，要正确处理好与医生、护士之间的关系。对于一些有争议的观点，应与医生、护士进行讨论并达成共识后，再向患者交待，切不可随意乱说，造成医生工作上的被动。患者提出用药问题时，若药师对答案不十分肯定，则要认真查阅有关资料后再予以答复，切不可随意回答。药师应本着科学的态度，为患者设计个体化给药方案，以自己的临床药学知识和良好的道德品质取得患者信任，树立良好的形象。

4 总 结

临床药师自开展抗凝教育和指导用药以来，患者对抗凝相关知识的了解程度有了明显提高，患者满意度亦显著提高。临床药师在参与抗凝管理工作后，责任感明显加强，药师职业价值也得到了充分体现。

[1]张海英，张 斌，李玉珍.华法林的相互作用及其安全应用[J]. 药物不良反应杂志，2007，9（2）:112-6.

[2]田新利,张石革.心血管疾病合理用药专家圆桌会议纪要[J]. 中国医院用药评价与分析，2006，6（1）:1-4.