无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的疗效

喻杰 郭韶梅

（江西省人民医院 南昌330000）

COPD是一种以不完全可逆的气流受限为主要表现的慢性肺疾病，呈进行性加重。世界卫生组织预测到2020年COPD将会成为第五大主要疾病和第三位致死性疾病威胁着人类的健康。其中，COPD急性加重并发呼吸衰竭是COPD患者的主要致死因素，尤其在伴有高碳酸血症的COPD病人中死亡率高达35%～43%。对这类病人，经气管插管通气支持是经典的治疗手段。然而气管插管所带来的并发症如院内感染、上呼吸道出血和溃疡以及长期气管插管导致的气管狭窄等使得NIPPV成为另一个治疗选择。已有较多的西方研究报道显示，和单纯的传统药物治疗比较，NIPPV可以有效地降低气管插管的使用率并显著减少COPD急性加重期患者的死亡率[1]。本研究就无创正压通气在重度COPD合并呼吸衰竭老年男性患者中使用的安全性和有效性进行临床观察，评估如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2011年1月在我科住院的重度COPD急性加重期老年男性患者46 例，pH＜7.25，PaCO2＞75 mmHg，COPD 的诊断均根据2007年诊治指南诊断标准[2]。排除标准：自主呼吸微弱，并发其他功能衰竭（血液动力学指标不稳定）、消化道出血与穿孔、严重脑部疾病者，面部创伤与畸形等。46例随机分为两组，每组23例，两组患者的基本临床资料相似。其中吸烟史30年以上者对照组18例，NIPPV组17例；两组患者在急性加重期大部分伴有气道分泌物增多现象，其中需间断吸痰护理对照组13例，NIPPV组11例。NIPPV组病人均保持每天通气时间在15 h以上。

1.2 方法 对照组用常规治疗，包括抗感染、祛痰、平喘和吸氧支持治疗；NIPPV组病人在常规治疗的基础上加NIPPV治疗（博雅vivo40，瑞典），呼气和吸气的气道压力预先设置为4 cmH2O和10 cmH2O，每5～10分钟分别升高2 cmH2O，通气过程使用合适的面罩，采用PSV+PEEP模式，吸气相由病人自主呼吸促发，呼吸频率16～20次/min，氧浓度为40%～60%，流量控制在5～6 L/min，并尽可能保持血氧饱和度在90%以上。治疗过程中，使用脉搏血氧测定仪持续监测动脉血氧饱和度。治疗前及治疗后2、6、24、48 h分别进行血气分析。资料收集包括患者的基本临床病史、详细的临床检查结果，评估指标参数选用呼吸频率、心率、血气分析。

2 结果

2.1 动脉血气分析、呼吸频率及心率前后比较 两组患者的血气分析均随着时间的推移而逐步地改善（PaCO2、pH和PaO2与时间关系的趋势分析均有统计学意义）。但相比对照组，NIPPV组的患者在接受无创呼吸机治疗2 h后即表现有病情的显著缓解，且改善稳步增高至NIPPV组治疗后48 h，表现为PaCO2显著下降以及pH值和PaO2升高。而对照组的缓解相对缓慢，CO2的滞留现象明显，治疗后48 h PaCO2仍有（84±12）mmHg，比治疗前仅下降约5%，显著高于无创呼吸机治疗组。从表中可以看出，治疗后48 h NIPPV组患者病情改善的幅度远远大于对照组的病人，NIPPV组患者在治疗24 h后，病情基本改善至较好的稳定状态。对照组呼吸频率、心率随时间推移无明显改善，NIPPV组随着时间的推移呼吸频率及心率均有明显改善。见表1。

表1 两组各观测指标比较 (±S)

表1 两组各观测指标比较 (±S)

注：与对照组比较，*P ＜0.05。

观测指标 分组 治疗前 治疗后2 h 治疗后6 h 治疗后24 h 治疗后48 h对照组 88±7 87±8 86±8 85±10 84±12 PaCO2(mmHg) NIPPV 组 90±9 80±8* 75±11* 71±11* 65±12*对照组 7.21±0.02 7.22±0.02 7.23±0.03 7.24±0.03 7.26±0.04 pH NIPPV 组 7.19±0.0 7.25±0.03 7.29±0.04* 7.32±0.04* 7.35±0.05*对照组 47±4 50±3 50±4 51±4 53±5 PaO2(mmHg) NIPPV 组 49±6 60±4* 66±5* 70±6* 76±9*对照组 35±3 33±2 32±3 31±2 30±4 R（次/min） NIPPV组 34±2 28±3 25±3 22±4* 20±4*对照组 108±7 105±6 103±8 102±6 98±5 P（次/min） NIPPV组 107±6 99±7 94±8 89±8* 84±9*

2.2 转归 对照组13例好转，10例改为有创通气，其中5例死亡；而NIPPV组患者中只有2例改为有创通气，21例好转。气管插管率对照组43.48%，NIPPV组8.70%。

3 讨论

COPD是以不完全可逆性、呈进行性发展的气流受限为特征的疾病，临床表现症状重，合并严重呼吸衰竭时常需要气管插管及气管切开，并且死亡率高[2]。其主要发病群体为老年人且吸烟是其主要的致病因素，研究报道吸烟人群中COPD的发病率为24.6%，且该比例随着吸烟指数的增加而增高，可高达40%以上[3]；已有调查显示我国15岁以上大约67%的男性和4%的女性吸烟[4]，意味着我们国家今后男性的COPD发病率远远高于女性，所以男性的慢性阻塞性肺疾病值得研究。本研究纳入对象为经典的COPD人群，均为老年男性，年龄＞65岁，且多数具有长期吸烟史。本研究显示NIPPV是治疗COPD急性严重化安全而有效的处理方法，这和早期的国内外报道相一致。Singh等报道示NIPPV能显著改善急性呼吸衰竭病人的临床和动脉血气等指标，能够减少呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通气量，改善呼吸肌疲劳；呼气末正压（PEEP）对抗内源性呼气末正压，增加功能残气量，防止肺萎缩，增加肺泡通气量，从而有效治疗呼吸衰竭[5]。基于此，NIPPV逐步成为临床呼吸衰竭病人首选治疗方案。George等[6]发现无创正压通气能有效减少急性呼吸衰竭病人气管插管率，更有较大规模的临床研究显示，COPD导致的呼吸衰竭比其他因素导致的呼吸衰竭能从NIPPV获得更大的收益，有效减少气管插管的发生率。本研究结果也进一步证实COPD重度呼吸衰竭患者能从无创正压通气中获益更多。本研究收入的病人均属于急性加重期，均表现为很低的pH 值（pH＜7.25）和高碳酸血症（PaCO2＞80 mmHg），结果显示，NIPPV 治疗后 pH 值、PaO2、PaCO2均有较大幅度地改善（P＜0.05），相对快速而有效地改善病人的病情并使之稳定，同时，和仅传统药物治疗的病人相比无创呼吸机的使用也大大降低了气管插管的使用，减少了病人的痛苦。所有这些均显示NIPPV治疗COPD急性加重期患者有明显的优势。

另一方面，气道分泌物多是使用无创呼吸机的相对禁忌证，在本研究中给予NIPPV的同时给予适时到位的负压吸痰技术包括纤维支气管镜吸痰，21例明显好转均脱机出院，好转率高达91%，其中2例因气道分泌物持续增多、昏迷及24 h后血气分析指标无明显好转而及时改为有创通气。因此对COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有气道分泌物明显增多的老年男性患者的呼吸衰竭负压吸痰技术及纤维支气管协助吸痰是提高无创正压通气成功率的重要手段。对于COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有气道分泌物明显增多的老年男性患者使用无创正压通气指征可适当放宽。

总之，无创呼吸机是治疗COPD有效的治疗手段，其所实现的正压通气能够有效地克服COPD存在的气道阻力和过度充气，减少呼吸做功及氧耗，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧血症及CO2潴留；而且操作简单，为非侵入性，同时可以避免有创通气气管插管和气管切开而维持气道正常屏障；呼吸参数可以灵活调整而实现个体化，易被患者及家属接受：为无创呼吸机在临床的广泛应用提供了保证。

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[3]程显声,武阳本,李景周,等.吸烟者慢性阻塞性肺病易患因素的研究[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(10):602-604

[4]乔翠霞,李素云.慢性阻塞性肺疾病的流行病学研究现状[J].中国老年学杂志,2010,30(11):1 618-1 621

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[6]George IA,John G,John P,et a1.An eva1uation of the ro1e of noninvasive positive pressure venti1ation in the management of acute respiratory fai1ure in a deve1oping country[J].Indian J Med Sci,2007,61:495-504