64-MSCT血管成像在糖尿病并发下肢动脉闭塞症诊断中的价值

赵恒宇 关小英 孙健男 (大庆油田总医院CT室，黑龙江 大庆 163001)

糖尿病导致的血管病变尤以下肢动脉疾病所造成的后果较为严重。目前数字减影血管造影(DSA)仍然是诊断下肢动脉闭塞性病变的金标准，但是由于其有创、费用高、老年患者的耐受性差使其临床应用受到了一定程度的限制。随着多排螺旋CT血管造影(MSCTA)的临床应用，尤其是64层螺旋CT的使用，其扫描范围更大、时间及空间分辨率显著提高，为下肢动脉闭塞性病变患者术前评估及术后随访提供了安全、无创、可靠的新途径〔1〕。本文回顾性分析经DSA明确诊断糖尿病并发下肢动脉硬化闭塞症患者的64-MSCTA图像，并与DSA结果对比，以探讨64-MSCTA在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的技术优势及其应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集我院2006年3月至2010年3月期间经DSA明确诊断的下肢动脉闭塞症的糖尿病患者64-MSCTA图像。患者共40例，男24例，女16例，年龄60～86〔平均(67±10)〕岁。临床表现为肢体疼痛，其中出现间隙性跛行25例;体格检查发现足背动脉搏动减弱21例，趾端变黑或坏疽10例;12例有人造血管手术史，7例有血管内支架植入史。

1.2 检查方法 采用Philips公司Briliance 64排多层螺旋CT，以容积扫描方式行动脉期扫描。对比剂为非离子型(优维显370 mgI/ml)，总量为90 ml。采用高压注射器，以3.0 ml/s流速经肘静脉注入，在对比剂注射完毕后以相同速度继续追加注射生理盐水30～40 ml。利用MSCT smartpre智能扫描软件确定延迟时间，将感兴趣区设定在降主动脉气管分叉水平，阈值150 Hu，触发后延迟10 s行动脉期扫描。扫描参数:层厚5～10 mm，重建间隔0.5～2.5 mm，管电压120 kV，管电流200～300 mA，扫描的范围包括下腹部至足尖，将扫描所得原始数据传送至EBW工作站进行多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)，容积再现技术(VR)等后处理。

1.3 评价方法 由4名多年从事血管疾病诊断的放射科医生对下肢动脉的64-MSCTA图像进行观察。将每例患者每侧下肢动脉分为11个节段(髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉及腓动脉)进行评价。在DSA和64-MSCTA上对下肢动脉的显影进行分级:1级为动脉显影差，不能用于诊断。2级为动脉显影一般，其中大血管显影较清楚，小血管及侧支显示不清，对诊断有影响;3级为动脉显影佳，可用于诊断;4级动脉显影极佳，整个下肢动脉树显示清晰。同时对显影的静脉分级:1级为无静脉显影;2级为有静脉显影，但不影响动脉的评估;3级为显影的静脉与动脉重叠，影响动脉的评估〔2〕。动脉狭窄程度判断方法如下:即动脉狭窄程度(%)=(狭窄段近端正常血管直径 －狭窄段最狭窄处内径)/狭窄段近端正常血管直径×100%。动脉内径均在垂直于血管长轴的CPR或血管分析图像上测量。按以下标准判断动脉硬化狭窄闭塞程度:按照0级(0% ～19%);Ⅰ级(20% ～49%狭窄);Ⅱ级(50% ～74%狭窄);Ⅲ级(75% ～99%)(在DSA中76% ～90%为重度狭窄，90% ～99%为次全闭塞);Ⅳ级(闭塞)〔3〕。对于其中1支动脉有多处狭窄者，按照狭窄程度最严重处分级。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件分析，以DSA诊断结果为参考标准，计算出64-MSCTA诊断下肢动脉狭窄性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，并采用配对χ2检验，比较64-MSCTA与DSA在显示下肢动脉狭窄性病变的差异情况。

2 结果

所有受检者均获得满意图像，3例患者有血管变异，表现为单侧下肢动脉无胫腓干，故全组总计877个动脉节段，其中64-MSCTA可评估动脉815支(93%)，61支动脉因钙化及管腔纤细而不可评估(7%)，64-MSCTA的动脉显影(3.94±0.12)明显好于DSA(3.43±0.45，P＜0.005)。64-MSCTA的结果中见表1。与DSA比较，64-MSCTA对狭窄/闭塞的诊断吻合率为97.6%。

表1 以DSA为金标准64-MSCTA诊断下肢动脉狭窄的效率

3 讨论

3.1 DSA与CTA影像学比较及临床应用 DSA是目前评估下肢动脉闭塞性病变的金标准，可清晰地显示动脉病变的形态、位置、血流状况及分支血管等细节。但该技术属于有创伤性检查、并发症的发生率高、费用昂贵、术者及患者均受到一定剂量的辐射、DSA的二维成像对部分偏心性狭窄难以准确地评估〔4〕、不能对血管壁斑块的成分及血管腔周围的情况进行观察。因此DSA检查不是理想的筛选工具，而逐渐成为以介入治疗为主的工具，故寻求非侵入性的检查技术来评估下肢动脉闭塞性病变具有重要的临床意义。

CTA是近年发展起来的一种非侵入性检查手段。特别是MSCTA的出现，MSCTA时间分辨率及空间分辨率高、微创或无创、成像速度快、具有强大的图像后处理功能，如MIP或VR重建，真实再现下肢动脉血管解剖、走行及形态学变化，几乎达到和DSA同样的效果，且可从多个角度对病变血管进行观察，对管腔狭窄程度、狭窄范围、血管周围软组织病变等，均可进行准确评估，而且还可对狭窄段进行测量，可实现大范围容积扫描，我们所进行的研究均包括腹主动脉下段、双侧髂总及髂内外动脉，检查结果满意。

3.2 64-MSCTA下肢动脉测量方法的选择 MSCT源断层图像层厚1.25～5 mm，由于部分容积效应和周围间隙效应的影响，使得下肢动脉在源图像中的表现更为多样化，另外，源图像测量时人为因素很大，从而导致直接在源图像上测量准确性下降。与层面垂直的动脉在增强造影后，动脉内的血液密度能反应出动脉的真实情况，但由于不是直观的空间结构很难保证与解剖学数据对比时保持测量位置的一致。

MSCTA常用的图像后处理方法主要有MPR、MIP、VR、SSD四种。MPR是二维重建图像，没有前后结构的重叠，但对血管的延伸与走行不能很好显示。MIP可真实反映血管的密度变化，对比度高，能区分血管壁钙化与充盈对比剂的血管腔，可显示细小的血管及血管病变的位置、范围。VR是最高级的成像方法，可以充分地利用原数据，VR显示血管清晰、细腻、立体感强、伪彩又具有人性化的特点，可显示脏器、病灶、血管结构间的三维空间关系。SSD可很好地显示复杂的、重叠结构的三维关系及相关结构的表面形态，但不能显示血管腔内情况，有时会造成假象，该技术的主要价值是用来显示病灶，而不是用来诊断疾病。下肢动脉成像的各种后处理技术中，以MIP和VR成像最具特点，两者联合应用对下肢动脉的显示最佳，MRP和SSD亦具有很好的辅助作用。

本研究在CT工作站中的源图像经过后处理软件在相同的条件下，主要采用MIP和VR成像技术获得三维立体图像，保证了图像的稳定性，所形成的3D图像更具有DSA造影的特征，空间结构明了，能较好地保证测量位置与解剖学测量位置相同。3D重建图像测量的原则是保持测量平面与显示屏平行，以保证测量的准确性〔5，6〕，这一原则主要是针对径线长度的测量，因为径线长度随3D重建图像旋转角度的不同而发生较大变化，只有在测量平面和显示屏平行时测量才是真实的，对于圆柱状的血管来说，其横断面是圆形，在旋转的各个角度其横径影响较小，测量结果基本不变。

在本研究中，综合利用各种成像技术，可获得精确和有效的诊断信息。本组结果表明，64-MSCTA诊断50%以上血管狭窄的敏感度为98.94%，特异度为95.74%，准确度为98.31%，阳性预测值为98.94%，阴性预测值为95.74%，提示64-MSCTA检查漏诊严重的下肢动脉狭窄的可能性极小，更不易出现假阳性。较高的阳性预测值提示64-MSCTA检查阴性结果的可靠性，为无需进行有创性检查提供了理论依据。

总之，64-MSCT血管成像是下肢动脉闭塞性疾病的一种准确、可靠的无创性检查方法，特别适用于有糖尿病等基础病变及不能耐受有创检查的老年人群，我们认为该技术基本可以取代DSA作为间歇性跛行患者首选的检查方法，并可对血运重建后肢体的血流情况进行评估，对于下肢动脉急性缺血患者也有一定的帮助。下肢动脉MSCT血管成像具有无创、解剖覆盖范围大、检查时间短和费用低等优点，但在血管壁广泛钙化的情况下其临床应用受到了一定的限制。随着技术的完善及硬件的发展，该技术将具有广阔的应用前景。

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3 Ouwendijk R，Kock MCJM，van Dijk LC，et al.Vessel wall calcifications at multi-detector row CT angiography in patients with peripheral arterial disease:effect on clinical utility and clinical predictors〔J〕.Radiology，2006;241(2):603-8.

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5 Krabbe-Hartkamp MJ，van der Grond J，de Leeuw FE，et al.Circle of Willis:morphologic variation on three-dimensional time-of-flight MR angiograms〔J〕.Radiology，1998;207(1):103-11.

6 Katz DA，Marks MP，Napel SA，et al.Circle of willis:evaluation with spiral CT angiography，MR angiography，and conventional angiography〔J〕.Radiology，1995;195(2):445-9.