高龄冠心病患者脑钠肽、D-二聚体、超敏C反应蛋白变化的意义

程庆荣 李结华 唐海沁 (安徽医科大学第一附属医院老年心内科，安徽 合肥 230022)

近来研究表明，多种生物标记物可以作为冠心病患者临床危险分层和预后判断的指标，揭示冠状动脉粥样硬化程度及病理进程。血浆脑钠肽(BNP)检测在心力衰竭中的作用已被确认，多项研究发现，心肌缺血、缺氧是BNP释放的另一重要刺激因素。BNP能否作为高龄冠心病患者临床危险分层和预后判断的标记物，它与公认的hs-CRP及血栓前标志物D-D的相关性如何，目前鲜见有关报道。本研究采用病例对照研究的方法对不同临床类型高龄冠心病患者进行对比研究，观察各组患者血浆BNP浓度的差异及与hs-CRP、D-D、LVEF的相关性，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年6月至2010年9月在本院老年心内科住院97例、年龄＞75岁的冠心病患者临床资料，CHD诊断根据1979年WHO制定的标准，并参照2001年中华医学会心血管病学分会的诊断和治疗指南〔1〕。2型糖尿病(T2DM)诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。其中稳定型心绞痛 (SAP)30例，男21例，女9例，年龄(82.03±5.648)岁;不稳定型心绞痛 (UAP)31例，男25例，女6例，年龄 (81.71±4.383)岁;急性心肌梗死(AMI)36例，男27例，女9例，年龄 (81.64±5.346)岁;在AMI组中合并T2DM的AMI 13例，无T2DM的AMI 23例。各组间年龄、性别、吸烟、饮酒等无明显差异。排除标准:各种急慢性感染性疾病、脑血管意外、严重肝肾功能不全、动脉夹层、恶性肿瘤、自身免疫性疾病和/或近2 w有外伤手术史。30例健康对照者资料来源于同期健康体检结果正常者，年龄75～93岁，平均年龄 (81.53±5.734)岁。

1.2 方法 研究对象于入院次日清晨空腹抽取静脉血，应用美国博适公司Triage BNP诊断仪，采用干式快速荧光免疫法定量检测血浆BNP浓度;hs-CRP采用速率散射比浊法检测，仪器为日产OLYMUS ALL 600全自动生化分析仪;D-D采用ELISA定量测定，仪器为法国STAGO公司提供的全自动止凝血仪。全部研究对象于入院后次日行心脏彩超，心彩超机型号为飞利浦IE33，全部操作由一位专业医师完成，彩超评价心脏大小、室壁运动和左室射血分数。全部患者接受标准药物治疗(包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类、他汀类等药物)，部分病例接受冠心病介入治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料采用±s表示，用t检验;两两变量用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 各组患者与健康对照组血浆各指标水平比较 AMI组BNP、hs-CRP、D-D水平明显高于 UAP组(P＜0.05)，UAP组各项指标明显高于SAP组和对照组(P＜0.05)，SAP组各项指标与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 Pearson相关分析 高龄冠心病患者血浆 BNP和hs-CRP、D-D 均呈正相关(r=0.621，P ＜ 0.01;r=0.582，P ＜0.01);高龄冠心病患者血浆BNP水平与LVEF呈显著负相关(r= －0.667)。

2.3 AMI亚组分析 见表2。合并T2DM患者BNP、hs-CRP、D-D浓度高于无T2DM患者的浓度，其LVEF值低于无T2DM患者，差异显著(P＜0.05)。

表1 不同临床类型高龄冠心病BNP、hs-CRP、D-D关系(±s)

表1 不同临床类型高龄冠心病BNP、hs-CRP、D-D关系(±s)

与AMI组比较:1)P＜0.05;与SAP组比较:2)P＜0.05

组别 n BNP(pg/ml) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L) EF(%)对照组 30 46.80±19.701) 4.214±1.6481) 0.498±0.2091) 60.73±4.0761)SAP 30 53.13±22.981) 4.876±1.7221) 0.498±0.2091) 59.93±3.9821)UAP 31 253.13±92.031)2) 24.109±8.7231)2) 1.650±0.6811)2) 56.45±7.2331)2)AMI 36 718.97±383.02 30.600±10.304 2.484±0.755 46.67±5.909

表2 AMI亚组患者的BNP浓度(±s)

表2 AMI亚组患者的BNP浓度(±s)

与合并T2DM组比较:1)P＜0.05

组别 n BNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L) EF(%)合并T2DM组 13 907.15±269.37 33.835±12.109 2.877±0.65743.77±5.434无T2DM组 23 612.61±401.321) 26.594±8.8831) 2.261±0.7271) 48.30±5.6281)

3 讨论

冠心病的形成过程中不仅有脂质沉积，炎症反应也蚕与了其发生、发展。近年临床研究显示，血液中一些炎症指标水平与患者的心血管事件相关，揭示了动脉粥样硬化程度及进程〔2〕。

BNP由心室肌细胞合成和分泌，由32个氨基酸组成，是一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素、是肾素-血管紧张素-醛固酮系统唯一的天然拮抗剂，在心室的容量负荷和压力负荷增加时分泌增加。多项研究中，BNP作为诊断充血性心力衰竭的标记物、判断心衰患者病情严重程度和预后，以及指导治疗的重要价值已经得到确认。目前研究表明，心肌缺血、缺氧是BNP释放的另一重要刺激因素。缺血可以致局部心肌牵拉增加，诱导心肌细胞释放BNP，病情进展后心脏扩大，心室重构。缺血、缺氧引起BNP的释放，提示了缺血是BNP释放的重要启动因子。在急性冠脉综合征的患者，BNP升高的程度与梗死的面积正相关而与LVEF、心脏指数呈负相关，有助于进行危险分层并指导进一步治疗〔2〕。KRAGELUND C等研究〔3〕提示监测BNP浓度的变化可以作为判断缺血性心脏病预后的指标。

本研究结果说明不同临床类型高龄CHD患者BNP水平不同，BNP可以和hs-CRP、D-D一样，作为CHD患者危险分层、预后判断的指标，三者的水平与冠状动脉粥样斑块不稳定程度和心肌缺血的程度有关。AMI组和UAP组BNP水平较SAP组及对照组明显升高，考虑系AMI和UAP的发病机制为冠脉粥样斑块破裂、出血和血栓形成导致心肌缺血、或使原有缺血加重、或发生部分心肌坏死及斑块内的炎症反应，升高的幅度反映心肌缺血的严重性。BNP测定对于那些ST段升高或非ST段升高的ACS都很重要，但目前开始测定的具体时间需要进一步探讨。通过比较与LVEF之间的关系，高龄冠心病患者血浆BNP水平与LVEF呈显著负相关。随着年龄增加，LVEF越低，BNP浓度就越高，提示BNP浓度可定量地反映左心室收缩功能，BNP是判断左心室收缩功能不全的客观指标。

hs-CRP在机体炎症或急性损伤时升高，可判断损伤和炎症的严重程度，最主要反映的是斑块的不稳定性及在预后判断中血栓形成情况。Tanaka等〔4〕通过对ACS患者行血管内超声检查，发现血浆hs-CRP水平与破溃的斑块数呈正相关，且血浆hs-CRP水平升高预示着不良预后。本研究结果显示，AMI和UAP组血浆hs-CRP水平较SAP组及对照组明显升高，在ACS患者中表现更明显，与冠心病患者粥样斑块存在炎症反应观点相符。

D-D是交联纤维蛋白的降解产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物之一〔5〕。高龄CHD患者存在血管内皮损伤、血小板激活及血液粘度、凝固性增高，血管内皮细胞的完整性受到破坏，导致血栓形成和继发性纤溶。本研究显示AMI及UAP组患者血浆D-D含量较SAP组和健康对照组升高，AMI及UAP患者血液处于高凝状态，为对抗高凝状态，机体内纤维蛋白形成和溶解，使D-D水平增高。随着冠状动脉病变程度的递增，D-D水平也有明显递增趋势，说明D-D含量测定可预测冠状动脉病变的程度，作为检测斑块是否处于活动期的血清标志物。对于D-D、BNP、hs-CRP含量均升高的高龄CHD患者应注意近期发生ACS的可能性，加强对该类患者的临床监护，达到早期发现，早期治疗。

糖尿病是动脉粥样硬化的危险因素之一，T2DM可致明显的血管内皮损伤及高凝状态，易致血栓形成，加剧心肌血供。合并T2DM患者出现AMI时炎性细胞的活动有明显增加的趋势，与非糖尿病病人相比，冠脉斑块内溃疡和血栓的发生率均明显升高。本研究说明T2DM的AMI患者血管内皮损伤及心肌缺血状况更严重。在高龄冠心病患者合并T2DM时，心功能受损程度重，冠脉复杂病变多见，心肌缺血、缺氧，加重心室壁张力，导致BNP水平偏高。综上所述，尽早地对高龄CHD患者的血浆生物标志物进行评价，可以帮助早期筛选临床高危患者，血浆BNP和hs-CRP、D-D联合检测，对高龄CHD高危人群的危险分层及预后判断有着更便捷的临床价值。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(12):710-25.

2 张寄南，曹克将，杨子健.心脏标志物学〔M〕.江苏:凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社，2007:90-124.

3 Kragelund C，Gronning B，Kober L，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease〔J〕.N Engl J Med，2005;352:666-75.

4 Tanaka A，Shimada K，Sano T，et al.Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction〔J〕.J Am Coil Cardiol，2005;45(10):1594-9.

5 Morange PE，Bickel C，Nicaud V，et al.Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease:the Athero-Gene Study〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006;26(12):2793-9.