老年院内获得性肺炎的影像学特征分析

岳 鑫 王金岸 (厦门大学附属中山医院放射科，福建 厦门 361004)

因医院和病区环境特殊，长期住院患者院内获得性肺炎比例有增多趋势。文献报道老年院内获得性肺炎是全球老年人患病和死亡的重要原因之一，且随着年龄的增加，其发病率和死亡率明显上升〔1〕。相对青壮年肺炎，老年院内获得性肺炎表现隐匿，且与基础疾病有关，影像表现多样，诊断相对困难。本文旨在探讨老年院内获得性肺炎的病原与临床CT影像特点。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择确诊为老年院内获得性肺炎的患者67例，男35例，女32例，年龄60～91岁，平均71岁，相关病史资料和随访资料均齐全，其中结核27例，慢性阻塞性肺炎及心功能不全10例，糖尿病9例，脑血管意外4例，各类晚期肿瘤病人7例，各类术后老年病人7例，器官移植病人3例。全部病例均为住院病例。所有病人均采用GE 64层VCT机常规扫描，对病变部位薄层扫描，分别进行肺窗和纵隔窗观察。

1.2 实验室和放射学检查 病原学检测采取病人入院时痰液标本及双份血清标本，细菌鉴定采用法国生物梅里埃细菌鉴定。血清学检测非典型病原体。WBC≥10.0×109/L或≤4.0×109/L，伴或不伴核左移;胸部影像以CT扫描片描述，窗宽及窗位分别为1 500 Hu、－750 Hu及400 Hu、40 Hu，分析病变的部位、形态、密度、分布特点。比较不同病原感染组的CT表现的差异性。其他检查包括血常规、肝肾功能、心电图、X线检查、痰菌培养等。

1.3 统计学分析 采用统计学软件SPSS10.0行小样本t和χ2检验比较。

2 结果

2.1 老年院内获得性肺炎CT表现 老年院内获得性肺炎的CT表现多样，全部病例均表现为肺内实质和间质同时受累;病灶呈小点状、小片状、结节状、棉团样、磨玻璃及小空洞阴影等征象混合存在;不按肺叶和支气管纹理且散在分布。病变兼有单纯病毒、细菌或真菌等混合感染的征象。真菌感染的病例表现为沿双肺野内分布小结节样和小棉团样密度增浓影(图1)，部分病灶呈典型的曲菌球样(图2)。结核病灶表现多样化，主要为不规则的条片状较高密度灶，伴有钙化影，多可见小结节。细菌感染为肺野内小片状渗出，以双下肺为主，沿肺纹理分布。巨细胞病毒及卡氏肺囊虫肺炎表现为大小不一的不规则片状影，合并双下肺磨玻璃样改变(图3)。

图1 结核+真菌感染CT表现

图2 细菌+真菌感染CT表现

图3 巨细胞病毒+细菌感染CT表现

2.2 肺炎的病原体 本文病例均为实验室证实老年院内获得性肺炎病人，其中细菌感染31例(46%)，支原体或衣原体感染6例(9%)，病毒感染7例(10%)，结核感染9例(13%)，各种真菌感染14例(22%)。67例中有47例为混合感染(71%)，47例中混合感染的致病原包括细菌+真菌12例(组1)，结核+支原体5例(组2)，巨细胞病毒+细菌感染8例(组3)，结核+真菌13例(组4)，结核+细菌+真菌7例(组5)，卡氏肺囊虫+细菌2例(组6)。不同致病菌所致肺感染各组的肺部感染CT征象出现的概率比较无显著意义。见表1。

表1 不同病原体肺部混合感染的CT征象比较(n)

3 讨论

院内获得性肺部感染占医院感染的首位，常见于住院的老年患者，也可以见于年轻人。根据中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊治指南(草案)》〔2〕，确定院内获得性肺炎(HAP)的标准:指患者入院时不存在肺部感染灶，入院二天后在医院内发生的肺炎。症状及体征有咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重等表现，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;发热;肺实变体征或湿性啰音。老年住院患者肺部防御功能低、免疫力差，接触病原菌机会多，多合并有基础疾病，所以老年院内获得性肺炎多为混合感染，症状表现多与基础病变有关，且症状间有相互掩盖和重叠，呼吸道本身症状表现相对轻微，容易漏诊和误诊〔3，4〕。因此重视影像检查很有必要。

不同致病原所致老年院内获得性肺炎的CT表现多样，且老年院内获得性肺炎CT征象间无明显的差异性，给诊断及鉴别诊断带来了困难。但仔细分析不同病原体所致混合感染征象可找到单独致病菌的一些特异征象。细菌感染病灶多位于两下肺，边界可清楚或模糊，肺窗病灶范围大于纵隔窗，病灶内部可见支气管充气征及空洞形成;球形病灶常以宽基底贴近胸膜，向两侧延伸，形成胸膜尾征;病灶周围可见条索影;部分病例可见间质性肺炎征象〔5〕。真菌感染的病灶表现为单发或多发结节影及肿块影，两下肺常见，病灶内可见出现空洞，表现为“新月征”，体位变化时可出现“洞中球征”，尤其是曲菌球〔6〕。结核感染表现多样，但常见，诊断不难，病灶多位于肺尖及锁骨上下区，密度均匀，可伴有钙化灶，可形成空洞及播散灶，且临床有结核中毒症状出现。巨细胞病毒及卡氏肺囊虫肺炎是比较少见的致病菌，常见于获得性免疫缺陷综合征中，病灶表现为磨玻璃样影最常见，其次为多发性结节影和含“空气征”的实变影;磨玻璃样影通常与实变影及多结节影合并存在〔7〕，与其他间质性和小叶性肺炎鉴别较难。

综上所述，老年院内获得性肺炎多以肺部混合性感染为主，多种致病原同时存在，且病变的CT征象与致病原间无明显特异性，诊断较为困难，虽然可以通过CT征象推断出某一致病原存在，但依赖影像学不能做出确切诊断。建议结合临床基础疾病史及实验室检查，必要时CT定位穿刺活检证实后，方可明确诊断老年院内获得性肺炎，避免误诊、漏诊。

1 陈兰波，董 波.老年性肺炎的临床表现、诊断和治疗〔J〕.中国医药指南，2011;9(4):5-6.

2 中华医学会呼吸病学分析.医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999;22(4):201-3.

3 何 卫，胡小新.卧床老年人肺基底部隐匿性肺炎胸部X线和CT影像学的特征及其差异〔J〕.中华老年医学杂志，2005;24(9):670-2.

4 Migliorat PL，Boccoli E，Bracci S，et al.A Survey on hospitalised community-acauired pneumonia in Italy〔J〕.Monaldi Arch Chest Dis，2009;65(2):82-8.

5 黄 遥，石木兰，林冬梅.慢性肺炎的影像学表现〔J〕.临床放射学杂志，2001;20(7):500-3.

6 王红燕，韩卫红，高 松.26例老年人真菌性肺炎的临床征像〔J〕.临床肺科杂志，2008;13(8)1033-4.

7 蔡后荣，陈 明，张古田.肾移植后巨细胞病毒肺炎的X线和CT表现〔J〕.中国医学影像学杂志，2005;13(2):92-4.