电子药历的设计及在药学监护中的应用Δ

贺 坤，雒道光，张晓然(.山东大学药学院，济南市中心医院临床药学科，济南 5003;.广饶县医疗保险事业处，东营 57300)

近年来，随着我国各级行政部门对临床药师工作的法律法规相继出台，临床药师队伍正迅速扩大，作为临床药师工作的重要组成部分，药历的建立与管理的自动化、智能化、网络化，是临床药学发展的必然趋势，也是广大临床药师的迫切需要[1]。我国大多医院已经建立了较完备的医院信息管理系统，但目前的医院信息系统仅有少数功能涉及临床药学服务[2]。大多数临床药师需要有针对性的、实用有效的药历管理工具软件。为此，笔者设计一种基于Web的药历管理信息系统并应用于临床，介绍如下。

1 系统功能与数据结构

1.1 硬件系统要求

建立遍布医院的宽带局域网络，2台Dell服务器，安全、稳定地运行HIS系统。为保证局域网络平台与HIS隔离运行，配置浪潮英信NL 230服务器作为全院局域网Web服务器，其中央处理器XTD 2.8 G，内存1 G，硬盘空间80 G，网卡1 000 M，接入院内总交换机。

1.2 软件系统要求

服务器端采用 Windows 2003 server操作系统，Internet Information Server(IIS6.0)管理器;后台以SQL 2000数据库为基础，利用Dreamweaver MX 2004网页制作工具与ASP技术框架、Microsoft Visual Studio．NET开发平台发布系统;客户端安装有Windows 2000操作系统。

1.3 平台的创建

将Web服务器通过宽带连接到交换机，并入院内局域网，分配独立的IP地址，在此服务器硬盘根目录下建立网站需要的文件夹，将网站的全部运行程序安装在服务器上。通过IIS 6.0管理器设置，将网站的主页设置和 IP地址绑定，并对TCP/IP端口进行设置，启用的默认的内容文档为 Ddfault．aspx。当在院内工作站IE浏览器输入IP地址时，就可以进入济南市中心医院药学服务在线平台。在此平台内，采用ASP．NET进行信息发布系统的管理，该系统在Windows 2003 Server操作系统平台上运行，Web管理器为 IIS，后台数据库为Microsoft SQL Server 2000，开发工具采用 Microsoft Visual Studio．NET 和 Dreamweaver。

1.4 数据结构

临床药师电子药历数据结构见表1。

表1 临床药师电子药历数据结构Tab 1 Data structure of clinical pharmacists’electronic medication record

2 电子药历的使用

2.1 建立药历

双击电子药历管理系统图标进入系统登录，输入用户名和密码进入电子药历主界，见图1。在左侧药学监护列表中选择需进行药学监护的科室，则可查看该科室所有住院患者电子病历。选择需进行药学监护的患者姓名，则该患者的基本信息、临床检验报告和临床用药医嘱可依托HIS系统在电子药历中自动生成存入数据库。当患者出院时，则该患者的药历编号出现在已出院患者列表中，且在住院患者列表中自动删除。

图1 电子药历主界面Fig 1 Main interface of electronic medication record

2.2 记录患者用药过程

双击主界面中“电子药历”键，则药物治疗日志、不良反应报表、药师会诊记录、危重病例讨论、患者出院指导单、出院用药随访、治疗总结等临床药师工和患者用药过程的各主要环节在此界面中显示，见图2。临床药师可根据工作需要按照记录时间新建日志，补充添加不良反应、药师会诊等各模块的内容，方便临床药师对各内容进行输入、查找、对比，系统运用更直观、全面。

图2 药物治疗日志界面Fig 2 Interface of drug therapy log

2.3 药物预警设置

在该电子药历中不同专业的临床药师可根据本专业的需要设置预警药物数据库，对于国家药监部门通报及临床工作中发现的新的或严重的不良反应的药物，临床药师双击任务栏上的“设置”键，即可根据专业特点和需要自行设定为监控药物，见图3。当医嘱中出现该药物时，系统以提醒报警的形式将警示信息显示。如2010年9月19日国家食品药品监督管理局提醒关注维C银翘片安全性问题，将该药物设置警示药物，当医嘱中出现维C银翘片时，医嘱信息上方即显示国家药监局的警示信息，见图4，提醒临床药师监护患者的用药过程，降低患者的用药风险。药物警示信息为动态设定，用户可方便的通过设置功能添加、删除、导入及导出。

图3 预警药物设置Fig 3 Setup of prewarning drugs

图4 医嘱信息界面Fig 4 Interface of medical order information

2.4 药历首页

患者出院时，单击药历主界面“药历首页”进入该界面，见图5。患者基本信息、出院诊断、主要治疗药物自动生成，用药风险评估、药历质量评价、药学服务项目、用药依从性评价可根据药学监护情况选择复选框，复选框选项可根据不同专业或疾病在数据维护中修改，如对于心力衰竭患者药历用药风险评估复选框需增加“电解质紊乱”，而糖尿病患者药历需增加“高尿酸血症”、“血液透析”等风险评估。

2.5 查询统计

系统可通过患者姓名、住院号、入院日期、出院日期、药历类型、不良反应类型、入住科室等基本条件进行基本查询，见图6，患者的药历编号、患者姓名、创建日期就会出现在患者药历列表中，单击查询的药历编号，即可查询患者的整个药历。

2.6 权限设置

此系统的管理员可以进行用户权限管理，以工作特点确定每个药师的工作权限权限当管理员单击权限设置按钮时，会出现一个登陆框，管理员登陆后，可以对用户的权限进行设置，见图7。

图5 药历首页界面Fig 5 Interface of home page of medical record

图6 药历查询界面Fig 6 Interface of inquiry of medical record

图7 权限设置界面Fig 7 Interface of authority limit

2.7 系统设置

系统设置主要用来从后台输入或导入系统所需要的数据，提供多种系统服务功能，包括药物基本信息、医保药品目录、药物相互作用目录等详细信息。

2.8 打印功能

单击电子药历管理系统的“打印”按钮，即可将药历信息按照规定的格式组织到 word文档，进行组套打印或选择所需界面打印。

3 电子药历在药学监护中的作用

我院目前有专职临床药师4名，全部通过卫生部临床药师培训，已形成规范化临床药师队伍，在临床药学实践中积累了一定工作经验和药历信息化建设知识，自2010年1月以来，4名临床药师通过该统制作电子药历120份，对这120份电子药历回顾性分析，其在药学监护中的作用总结如下:

3.1 规范临床药师的工作流程，显著提高临床药师工作效率

以往，由于临床药师分别在不同的病区轮转，从临床查房到病案分析，再到患者用药监护，用药教育、参加会诊，而且需要占用一定时间开展其他服务与研究，工作繁忙，工作流程随意性较大。电子药历应用以来，我院临床药师已探索出一条新的临床药师工作流程。(1)日常工作流程为:登陆电子药历→选择药学监护科室→了解药学监护患者夜间病情变化、治疗进展、重点查看危重患者和新入院患者病程记录和医嘱→临床查房→用药监护→用药教育→电子药历记录→设置预警药物→监护患者动态变化。(2)临床药师参与病例讨论、会诊流程为:电子药历查询患者的基本情况及主要问题→做好相应的的准备→会诊→电子药历追踪会诊患者病情转归。通过使用该电子药历，将临床药师的各项工作环节紧密结合，提高了临床药师工作效率，有效约束了临床药师工作随意性，保障了药历和药学监护的质量。

3.2 数据常数维护，满足不同专业临床药师工作需求

临床药师专业定向细化是国内外临床药学成功开展的有效路径，然而，不同专业临床药师药学监护点各有不同，对电子药历的功能需求也不尽相同。因此，该电子药历设计提供自定义常数维护，临床药师可根据本专业特点及患者个体情况随时修改、添加用药风险评估、药学服务项目、设置预警药物、药历类型、药品不良反应类型等各板块的内容，在电子药历所涉及的120例患者的治疗过程中，临床药师药学监护的病种21种，显示出较好的实用性、通用性，提示电子药历功能可满足不同专业临床药师工作的实际需求，见表2。

表2 120例药历所涉及的专业和病种Tab 2 Specialties and diseases involved in 120 cases of medication records

3.3 药物预警设置增强临床药师的药物警戒作用，降低患者的用药风险

自该电子药历系统应用来，临床药师在患者用药监护中充分利用其药物预警功能，对患者治疗中治疗窗较窄的药品、国家药监部门通报及临床工作中发现的新的或严重的不良反应的药品添加至预警药物数据库，通过电子药历对这些药品进行用药方案审核、用药过程监护，及时发现和预防药物的滥用和错用。2009年4月我院心内科连续出现2例血塞通注射液不良反应，经分析均为配置浓度过高引起，遂将该药物设定为预警药物，当药历中出现相关药品时系统将自动跳出监测表，进入临床药师的监测视线，发现该药配置浓度超出说明书规定时及时提醒临床医生修改医嘱，有效地避免了ADR的重复发生。临床药师电子药历试用1年来，通过药物预警功能共发现了46例 ADR病例，其中新的 ADR病例 7例，严重 ADR病例19例，为控制医院临床用药风险提供了新途径。

3.4 临床路径的药历分类管理，促进药师在临床路径中发挥作用

临床路径是医院为服务对象(患者及家属)减少花费和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法[3]，自临床路径在我院推进来临床药师至始至终参与临床路径的起草、审核和修订工作，为更好发挥临床药师在临床路径的作用，在该电子药历中将加入临床路径的药历分类单独管理，可进行同病种患者之间药费的差异和医师之间同病种治疗费用的差异对比，分析造成药费差异的药物，患者平均药费，药物治疗效果的差异。通过电子药历可进一步配合医院做好临床路径实施情况的监督检查，参与临床路径的分析总结工作，为临床路径的再修订提供数据依据支持，发挥临床药师的作用。

3.5 出院用药指导单和出院随访单设定标准流程，提高药历在全程化药学服务的作用

为患者提供详细的用药指导和出院用药随访是全程化药学服务的重要部分。因此，在该药历中建立系列规范、完善的出院用药指导单和出院随访单，细化用药指导的流程，详列用药方案、注意事项、用药随访的先后顺序、设问项目和方法等，该设置具体细节细化，有效地约束药师用药指导的主观随意性，真正实现用药指导和随访的意义，更好的体现药物治疗的连续性，不但提高了患者用药依从性，而且为临床研究、教学提供了更加完整的资料。

随着目前各医院数字化、信息化管理的逐步完善，其网络的系统运行、事务处理、数据存储和管理模式等已日趋稳定。翔实、及时的网络信息可以为药历提供快速、准确、高效的信息渠道，完善的网络设施使药历的网络环境有了可靠保障。在此基础上，该电子药历管理信息管理系统不只简单的是一个提高临床药师工作效率的工具，它更是一个将临床药师工作流程、工作模式、工作质量、患者的用药安全紧密结合起来的枢纽。

[1]徐 敢．药历相关法律问题探讨[J]．中国药房，2008，19(1):10.

[2]汪邯郸，王南松，周学琴．运用我院信息系统建立规范化电子药历在药学监护中的应用[J]．药物评价，2007，4(2):122.

[3]刁继红，金英顺．临床路径实践与全程化药学服务[J]．中国药学杂志，2005，40(8):637.