临床药师在心内科和心胸外科的药学服务方法

丁 全，陈世才，李忠东(1.北京潞河医院临床药学室，北京 101149;.空军总医院药学部，北京100036)

临床药学是医院药学的发展方向，在医院药学中的地位和作用是毋庸置疑的，但药师刚开始到临床为患者提供药学技术服务，往往很难找到工作的切入点以及自己的“位置”，这对开展工作造成了困扰。本文以笔者在心内科和心胸外科2个相关科室的临床药学工作实践，谈谈药师下临床的途径和方法，供同仁们参考。

1 药师到临床前的准备

1.1 必须深入学习并掌握药学专业知识

作为一名专职临床药师，必须有丰富的药理学、药动学和药效学等药学专业知识，尤其是抗感染药可被制成缓释制剂和控释制剂[1]、哪些抗高血压药是长效制剂等，为指导患者合理用药提供理论依据。系统学习《临床药理学》(李家泰主编)等专业书籍，并结合心血管科常用药品说明书，熟悉药物的药理毒理、药动学、用法用量、不良反应、药物相互作用等，为参与临床用药做好准备。

1.2 学习医学基础知识，掌握心血管系统疾病的治疗学知识

药师到临床前，还必须了解临床医学、检验学等相关临床知识，了解心血管系统常见疾病的临床治疗基本原则，熟悉各项检查及检验指标的目的和意义，并在以后的查房、参与临床用药过程中不断丰富与提高，以便更好地融入到以医生为主的医疗团队中去。

2 药师到临床后开展临床药学工作的途径与方法

2.1 查房前或接触患者前，要对患者的情况有所了解

在参与临床查房或接触患者前，先要认真阅读医嘱，清楚患者的主诉、现病史、既往史、过敏史及用药情况，以便在查房过程中有所准备，配合医生的临床思维，跳出传统的药学思维模式，根据患者的具体情况来选择和调整药物[2]。

2.2 查房时对医生调整医嘱内容能够理解并解释患者咨询的药学问题

药师与医生一道查房，医生常根据患者的病情的变化随时调整医嘱内容，药师一定要能理解医嘱调整的原因，并能从药学理论角度解释患者或医护人员咨询的药学问题。1例女性患者，60岁，因胸闷气短1周入院，诊断为冠心病、2型糖尿病、高血压极高危。入院量血压为160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者平素一直口服复方利血平，血压控制在140/90 mmHg左右，医师把抗高血压药改为左氨氯地平5 mg，1日1次;缬沙坦80 mg，1日1次，口服。患者认为原来血压控制良好，且服用药物价格便宜，不理解为何换药，故咨询药师。药师认为，复方利血平治疗高血压虽然有一定效果，但长期服用可能出现抑郁症状，为有效防止靶器官损害，要求每日24 h血压稳定于目标范围内，这样才可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、脑卒中或心脏病发作[3]。左氨氯地平1日1次给药，作用可持续24 h;而患者为2级高血压，为达到目标血压需抗高血压药联合治疗，可以降低各药剂量，且使作用协同和互补，增强降压效果并抵消彼此的不良反应，同时利于重要器官的保护，加用缬沙坦后，可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。但缬沙坦在开始应用时可能引起一过性肾损伤，应在关注患者血压水平的同时关注其血肌酐和血钾情况。若血肌酐升高幅度低于30%，为预期反应，无需停药，若升高超过50%，则应停药观察;密切监测血钾等电解质指标，起始阶段1～2周监测1次，以后定期复查，当血钾 ＞5.5 mmol·L－1时不宜使用。调整后药物利于血压达到目标水平，逆转靶器官结构损害，并据此向患者解释后，患者理解并接受了医师的治疗方案。

2.3 参与临床用药，提出合理化建议

1例男性患，49岁，因颈、胸腹外伤术后51 d，重症肺部感染，椎体骨折脱位合并高位截瘫入院。入院后3次痰培养均为铜绿假单胞菌，对阿米卡星和亚胺培南/西司他丁钠(泰能)敏感。医师考虑到患者重症肺部感染，且为院内感染，根据本院细菌流行情况及药敏结果，联合用药，阿米卡星0.4 g，静脉滴注，1日1次;亚胺培南/西司他丁钠 500 mg，静脉滴注，q8 h。3 d后，患者咳嗽、咳痰明显减少。由于医师第1次使用阿米卡星，认为该药物耳、肾毒性较大，遂停用，只用亚胺培南/西司他丁钠。1周后，患者症状未改善，医师认为亚胺培南/西司他丁钠用一段时间后，可能引起菌群失调，所以又停用亚胺培南/西司他丁钠，改为阿米卡星0.4 g，静脉滴注，1日1次。3 d后未见好转，痰培养仍为铜绿假单胞菌，且对阿米卡星、亚胺培南/西司他丁钠耐药。医师咨询药师，药师认为可能是长期感染，使用抗生素不规范，诱发细菌耐药，铜绿假单胞菌表面形成了生物被膜，使被膜内细菌能够逃逸抗菌药物的杀伤作用而耐药。阿奇霉素可抑制生物被膜合成，促进抗菌药物渗透，与敏感药物联用有协同作用[4]，因此建议联合口服阿奇霉素0.25 mg，1日1次;莫西沙星0.4 mg，1日1次。3 d后，痰量明显减少，咳嗽减轻;2周后，痰培养无阳性菌感染，患者感染被控制，停用抗生素。本例药学监护要点:针对细菌监测结果及细菌耐药机制，选用抗菌药物，避免盲目停用、换用药物而诱发细菌耐药。

2.4 审核医嘱，发现不合理用药情况及时与医师沟通

临床医师虽熟知药物的适应证和用法用量，但对药物的相互作用等其他相关药学知识关注不多，这就需要药师发挥自己的专业特长，给予补充。1例女性患者，66岁，因慢性心功能不全，一直口服地高辛0.25 mg，1日1次。入院后患者上呼吸道感染，因青霉素过敏，医师经验用药给予红霉素肠溶胶囊250 mg，口服，1日3次。药师认为患者为老年女性，肝肾功能减退，且红霉素抑制P-糖蛋白，可导致胃肠道地高辛吸收增加，肾脏排泄减少，从而使地高辛血药浓度升高[5]，易致地高辛中毒，建议地高辛剂量应减半，并注意临床症状与心电图监测。医师采纳了药师的建议，1周后，查地高辛血药浓度为1.2 ng·mL－1，在有效浓度范围，且心功能不全症状得到了有效控制。

2.5 总结临床常见用药问题，以讲课的方式与医师共同探讨

对于医生询问的一些药学基本概念，利用自己所学的专业知识和专业特长，进行专业地解释，如缓释片和控释片以及血浆半衰期和生物半衰期的区别等;查阅药学专业书籍及相关文献，把临床用药中遇到的问题和科内常用药物的药理作用、药代动力学、用法用量、注意事项、药物相互作用等做成课件，以讲课的形式回馈给医师，共同探讨用药中存在的问题及疑问，既加强了医师、药师之间的交流与沟通，又提高了医药人员的业务能力。

2.6 仔细阅读常用药品的说明书，向患者或医护人员解释其中的药学问题

药师要经常阅读专科常用药物的说明书，对说明上的有关内容要知道其来龙去脉，以便能随时回答患者或医护人员就说明书内容所提出的问题。如心外科医生在患者食管癌术后应用止痛药哌替啶时，对说明书上禁忌证之一即禁用于室上性心动过速提出疑问，咨询药师。药师答:哌替啶是人工合成阿托品类似物时发现的，有轻微的阿托品样作用，可引起心搏增快，故禁用于室上性心动过速。

2.7 对患者出院带药进行用药教育，以提高其出院后用药的合理性与依从性

心血管内科的患者主要以心血管疾病为主，多数患者年龄偏高，患病时间长，病情反复发作，多次住院，患者用药品种多且需长期服药。因此，加强用药教育对于促进合理用药、改善患者生活质量、延缓疾病进展至关重要。如:1例患者男性，55岁，糖尿病，高血压病史18年，血压一般在160/90 mmHg左右，家中兄弟5人均患高血压，认为其高血压是遗传的，也不算太高，只是不舒服时才服药。咨询药师:血压不高时是否不用服药?药师解释:糖尿病患者血压应控制在130/80 mmHg以下，抗高血压药应该坚持按时服用，长期服用，使血压平稳，血压波动比持续高血压危害更大，患者表示理解，出院后一定按医嘱服药。

3 结论

药师初到临床从事临床药学实践，必须讲究方法，结合自己的专业特长，在临床实践中不断学习积累，加强与医生、患者的交流与沟通，才能更好地、高效地提供药学技术服务，成为临床治疗团队中不可或缺的一员。药师提供药学服务和药学监护，有利于提高用药水平、改善药房工作、提高药师的素质和形象[6]。

[1]李忠东，张福成，高 和．我院药师从事临床药学实践的方法与体会[J]．中国药房，2006，17(22):1752.

[2]朱 曼，孙 艳，郭代红，等．临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践[J]．中国药房，2009，20(11):877.

[3]张石革．抗高血压药治疗的药学监护[J]．中国药房，2010，21(42):3948.

[4]王 睿．新编抗感染药物手册[M]．北京:人民军医出版社，2005:16-18.

[5]王学彬，徐慧欣，黄 瑾，等．地高辛血药浓度监测及病例分析[J]．世界临床药物，2011，32(2):113.

[6]范裕兵．浅论药学监护与药学服务[J]．中外医疗，2011，5(1):181.