静脉药物配置中心520例中药注射剂不合理医嘱分析

黎 刚，刘颂华，蔡洁云，辛其贵(.广州医学院第三附属医院药剂科，广州 5050;.广州医学院药学系，广州 508)

中药注射剂是我国特有的中药剂型，近年来中药注射剂在临床应用逐渐增多，其应用的合理性亦倍受关注。静脉用中药注射剂在静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)的净化环境下集中配置，同时，药师在药物配置中的审核作用，可有效地保证中药输液配置的无菌性，减少不合理用药，确保药物的相容性和稳定性，使静脉用中药注射剂安全、合理应用。本文对我院2008年6月—2010年2月PIVAS药师在审方及核对工作过程中发现及纠正的520例中药注射剂不合理医嘱进行分析、总结，旨在为临床用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院PIVAS药师在审方和核对过程中发现的不合理医嘱中获取2008年6月—2010年2月中药注射剂不合理医嘱520例。

1.2 分析方法

依据药品的法定说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)，以及查阅相关文献，利用 Excel按中药注射剂品种、科室分布、以及各种不合理原因等进行分类统计、分析和评价。

2 结果

520例中药注射剂不合理医嘱共涉及24个中药注射剂品种，药品名称、例数及其构成比见表1;中药注射剂不合理医嘱在各个临床科室的分布情况见表2;中药注射剂不合理医嘱用药情况见表3。

3 讨论

3.1 溶剂选用不当

中药注射剂不合理医嘱中溶剂选用不当是出现频率较高的。中药注射剂成分复杂，其生物碱、苷类、氨基酸等主要成分和一些未被除尽的杂质与输液配伍后，可因pH值改变而可能产生有效成分含量下降、微粒增加、出现沉淀、外观色泽的改变等变化[1]。

表1 不合理医嘱中药注射剂品种、例数及其构成比Tab 1 Varieties，number of cases and constituent ratio of Chinese medicine injections in the irrational medical orders

表2 中药注射剂不合理医嘱临床科室分布Tab 2 Distribution of irrational medical orders of Chinese medicine injections in clinical departments

舒血宁注射液是银杏叶提取制剂，其有效成分主要为银杏黄酮醇苷、银杏内酯和白果内酯等，pH在4.55左右，具扩张血管、改善微环的作用，临床用于缺血性心脑血管疾病等，我院神经内外科、心血管内科、中医科等使用较多。其说明书推荐用5%葡萄糖注射液稀释后使用，而不合理的医嘱中多用0.9%氯化钠注射液稀释溶解。舒血宁注射液与0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液配伍后，混合液微粒计数也较高，推测可能为其中盐类的影响所致[2]。

表3 中药注射剂不合理医嘱分类及比例Tab 3 Classification of irrational medical orders of Chinese medicine injections and its proportion

复方苦参注射液是由苦参和白土苓提取苦参碱、氧化参碱、槐定碱等组成的新型中药制剂，临床具有抗肿瘤、镇痛、止血、提高免疫功能等作用，对轻度癌痛疗效确切，我院肿瘤外科使用较多。其pH值为7.5～8.5，应用0.9%氯化钠注射液稀释后使用。而不合理的医嘱中多用葡萄糖注射液稀释，葡萄糖注射液pH为3.5～5.5，偏酸性，不宜与复方苦参注射液配伍。

在实际工作中发现注射用灯盏花素与果糖配伍，成品校对时发现有浅黄白色浑浊出现。灯盏花素是从天然植物灯盏花中提取的黄酮类活性成分，其说明书中提示不得与pH低于4.2的输液或药物合用，否则可使有效成份析出，故建议临床上使用氯化钠作溶剂。

在我院使用的中药注射剂中说明书推荐只可用葡萄糖注射液稀释后应用的中药注射剂为:舒血宁注射液、参麦注射液、红花注射液、香丹注射液、注射用丹参多酚酸盐、瓜蒌皮注射液、蟾蜍注射液;只可用0.9%氯化钠注射液稀释的中药注射剂为:复方苦参注射液、血必净注射液、注射用红花黄色素。说明书作为指导临床用药的重要依据，应严格按说明书规定选用合适的溶剂。

3.2 载体用量不当

丹参注射液临床用于治疗心脑血管病，随着该药临床广泛应用，其不良反应的报道也日益增多，其产生的原因可能与丹参酮及酸性结晶体、鞣质等半抗原物质以及残留的植物杂蛋白等高分子杂质进入体内引起过敏反应有关，研究表明，药物浓度过高、剂量过大时容易发生[3]。注射用丹参(冻干)应用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL稀释，1次1支。在药师审核医嘱时发现使用250 mL，甚至只用100 mL作为该药溶剂量的不合理医嘱。血必净注射液要求加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，在30～40 min内滴毕，而不合理医嘱是使用250、500 mL的输液量。银杏叶提取物注射液要求与溶剂的混合比例为1∶10，即若1次剂量是2支(10 mL)，需要的输液量为100 mL以上。

3.3 药物剂量不当

不合理的医嘱中出现10%葡萄糖250 mL与注射用七叶皂甙钠30 mg的使用，注射用七叶皂甙钠说明书提示可用10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL溶解，最大日剂量为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭。醒脑静注射液作为中医急救药，对于脑血管病急性期疗效显著，我院神经内外科使用较多，其说明书上的用量为静脉滴注1次10～20 mL，不合理医嘱的剂量增加为30 mL。复方苦参注射液存在超剂量使用情况，其说明书示静脉滴注，1次12 mL，而在不合理的医嘱中较多使用剂量为20、30 mL，这种随意加大剂量的做法，必将增加不良反应的发生[4]。

3.4 配伍用药不合理

不合理的医嘱中有胰岛素与参麦注射液、醒脑静注射液、注射用丹参、香丹注射液等注射液配伍用药。中药注射剂中有些成分如蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注射剂配伍(因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质)后，相互作用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物质与机体作用后就可能引起过敏反应[5]。卫生部颁发的《中药注射剂临床使用基本原则》中要求，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用[6]。

3.5 间隔输液

中药注射液与其他药品接滴瓶时，均建议使用相应的输液先冲洗输液管道或采用更换滴管的方式。说明书中明确指出，血必净注射液与其他注射剂同时使用时，要用50 mL 0.9%氯化钠注射液间隔，不宜混合使用;痰热清注射液如与其他注射剂合并用药，在换药时需先冲洗输液管;输注生脉注射液前后，应用适量稀释液对输液管道进行冲洗，避免输液的前后2种药物在管道内混合，引起不良反应。因此，静配中心的药师在审方时，需审核是否有冲管的输液医嘱。

3.6 用法不合理

参麦注射液规格有50、100 mL，静脉滴注时须用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后应用，但在不合理医嘱中可见单独使用，未开具相应葡萄糖注射液作为溶剂的医嘱。

3.7 录入错误

在不合理的医嘱中也会发现，临床病区开具或录入医嘱错误，如:转化糖注射液250 mL，康艾注射液 400 mL，qd，经药师与病区核实，实际应为康艾注射液40 mL。

3.8 其他

在实际的工作中，除了载体选择、用量，给药剂量等因素外，还需关注以下几个方面:(1)滴注速度:中药注射剂输液速度不宜过快，特别是开始30 min，应密切观察用药反应。儿童及年老体弱者应较成年人滴速慢为宜，以防止不良反应的发生。如注射用红花黄色素要求滴速不高于30滴/min;艾迪注射液在首次用药时，给药速度开始15滴/min，30 min后如无不良反应，给药速度控制为50滴/min;康艾注射液输液速度要求滴速勿快，老人、儿童以20～40滴/min为宜，成年人以40～60滴/min为宜。(2)使用时间:配制好后，需在4 h内使用的药品为生脉注射液、注射用清开灵;芳香性药物如醒脑静注射液、复方麝香注射液，开启后应立即使用，防止挥发。(3)妊娠期及哺乳期妇女用药:尽管有些中药或许对母体无害，但却有可能损及妊娠中的胎儿;母亲应用中药注射剂后，药物会通过血浆-乳汁屏障，随乳汁分泌，婴儿吸吮这样的乳汁后，可引起阴阳不和，发生病变，因而妊娠期及哺乳期妇女用药必须谨慎。根据药物的影响程度一般分为禁用药和慎用药2种，在我院使用的中药注射剂说明书中明确标明妊娠期及哺乳期妇女禁用的药品:艾迪注射液、丹红注射液、注射用红花黄色素、注射用七叶皂苷、疏血通注射液、血必净注射液、醒脑静注射液、红花注射液、喜炎平注射液、瓜蒌皮注射液、复方麝香注射液等注射液;慎用的药品:舒血宁注射液、注射用血栓通、生脉注射液、参附注射液、银杏达莫注射液、注射用血塞通、注射用丹参多酚酸盐、银杏叶提取物注射液、注射用葛根素、蟾蜍注射液等注射液。

中药注射剂在临床的合理使用应注意辨证施药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。静脉药物配置中心的重要优势在于临床的中药注射剂静脉滴注医嘱都必须经过药师的监控审核后方能进入配置流程，药师运用其专业的药学知识，在药品未给予患者使用前，不合理的医嘱已得到及时的纠正或修改。

我院静脉药物配置中心的药师在审方时发现有问题的中药注射剂输液医嘱时，通过电话或下临床等方式，与临床医生、护士沟通，一起讨论用药方案，纠正不合理的医嘱，及时进行有效的临床用药干预。药师还定期对中药注射剂不合理医嘱进行汇总分析，整理和制定使用规范和注意事项等，通过信息反馈、派发资料，以及在院内刊物进行宣传，确保了中药注射剂在临床应用的合理性、安全性和有效性。

[1]刘文生．静脉用中药注射剂集中配置稳定性探讨[J]．中国药房，2008，19(24):1919.

[2]张蓬华，肖森生，张 静，等．舒血宁注射液与五种注射液配伍后的稳定性考察[J]．中国药师，2009，12(2):259.

[3]李瑾翡，谭 舜，赖宇红，等．注射用丹参不良反应原因筛查的实验研究[J]．中药新药与临床药理，2009，20(3):285.

[4]苏芬丽，熊 芬，唐洪梅，等．92例肿瘤住院患者复方苦参注射液使用情况分析[J]．中国药师，2010，13(5):711.

[5]王宏海．某院35例中药注射剂与胰岛素配伍不良反应报告分析[J]．中国医药指南，2009，7(15):73.

[6]卫生部．中药注射剂临床使用基本原则[S]．卫医政发[2008]71号．