羟乙基淀粉针治疗分水岭脑梗死40例

谢丹丹 鲍贤俊

(温岭市第一人民医院,浙江 温岭 317500)

分水岭脑梗死(CWI),又称边缘带脑梗死、低血流梗死等,是两条主要动脉供血之间的区域缺血性病变。主要发生在大脑半球的表浅部位,可以发生在单侧,也可以发生在双侧,但临床上以单侧较为多见。约占全部脑梗死的10%左右。病理机制复杂,主要病理基础是大血管狭窄闭塞致狭窄远端血流减少,侧支循环不良的部位发生梗死。主要原因是体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏病等,而在颈内动脉狭窄时更易发生。近年来,作者采用羟乙基淀粉针治疗分水岭脑梗死40例,疗效较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005～2010年收治的分水岭脑梗死患者80例,诊断标准∶参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1],排除标准∶(1)严重肝肾功能损害；(2)合并心力衰竭、心肌梗死的严重并发症。本组80例经头颅CT、MRI诊断为分水岭脑梗死,均于发病10小时～7天入院。其中安静时发病 42例,活动时发病38例,降压治疗中由于用药不当,使血压降得过低过速时发病22例,腹泻后发病6例,既往高血压病史 62例,冠心病史12例,糖尿病史41例,风湿性心脏病史3例,高血脂症 42例,短暂性脑缺血发作史21例。随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组男22例,女18例,平均年龄(64.9±9.16)岁,其中皮层后型20例(占 50%),皮层下型12例(占30%),全皮层型8例(占20%)；对照组男23例,女17例,平均年龄(65.3±8.71)岁,其中皮层后型18例(占45%),皮层下型10例(占25%),全皮层型12例(占30%)。根据全国第四届脑血管病学术会议所定标准判断神经功能缺损程度评分[1],并以此作为临床分型。治疗组有轻型12例,中型20例,重型8例；对照组有轻型10例,中型24例,重型6例。以上临床资料两组比较无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 来院时患者均超过发病8小时的极限,所以均未行溶栓治疗。对照组按缺血性脑血管病治疗方案进行常规治疗,包括抗血小板聚集、脑保护剂,调整血压、血糖,预防应激性溃疡,预防感染等支持对症治疗；根据患者病情酌情予降低颅内压、减轻脑水肿治疗。治疗组,在以上常规治疗基础上加用羟乙基淀粉针500mL,每天一次静脉滴注扩容治疗。以上两组经上述治疗2周后均予口服营养神经药物、抗血小板聚集药物并结合功能锻炼。

1.3 疗效标准

1.3.1 疗效评定 分别在两组治疗前,治疗后7、14天对患者进行欧洲脑卒中量表评分(ESS),并根据评分减少程度评定疗效。

1.3.2 疗效标准 根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]及《临床疗效评定标准》[3]进行疗效评定。(1)基本痊愈,功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为 0级；(2)显著进步,功能缺损评分减少46%～90%,病残程度为1～3级；(3)进步,功能缺损评分减少18%～45%；(4)无变化,功能缺损评分减少17%左右；(5)恶化,功能缺损评分减少或增多18%以上；(6)死亡。将患者出院时的基本痊愈、显著进步、进步转归归为总有效,无变化、恶化、死亡归为无效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料用(±s)表示,定量数据均经配对t检验；计数资料比较采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 临床疗效 两组总有效率存在显著性差异(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较(%)

2.2 神经功能ESS评分 治疗7天、14天后,治疗组ESS评分均高于对照组,有显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前、后神经功能ESS评分比较±s)

表2 两组治疗前、后神经功能ESS评分比较±s)

与对照组比较**P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗7天后 治疗14天后治疗组 40 39.6 ±8.18 55.59±8.16* 59.9±11.55**对照组 40 37.85±7.37 48.41±9.78 50.7± 9.24

2.3 不良反应 两组均未见明显不良反应。

3 讨 论

分水岭脑梗死(CWI)是由脑内相邻较大血管供血区之间即边缘带局限性缺血引起,60岁以上老年人好发,多见于大脑前、中动脉或大脑中、后动脉供血区边缘带,大脑中动脉皮质支与深穿支间的边缘带。Bogousslavsky[4]将 CWI分为三型∶(1)皮层前型∶是大脑前、中动脉交界区的梗塞,主要表现为肢体偏瘫,偏身感觉障碍,舌、面瘫少见,主侧病变常有经皮层运动性失语,非主侧病可有性情改变,双侧病变可出现四肢瘫、智能障碍或痴呆；(2)皮层后型∶位于大脑中、后动脉交界区,偏盲常见,多以下象限盲为主,可有皮层性感觉障碍,偏瘫轻微或无,主侧病变可有经皮层性感觉性失语和认字困难,非主侧病变偶见体象障碍；(3)皮层下型∶位于大脑中动脉皮层支与深穿支间的分水岭区,可出现偏瘫,偏身感觉障碍,不自主运动,不全运动性失语等。一般认为是由于体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾病、血流变学异常等所致。脑分水岭区距离心脏最远,当一侧主要血管阻塞时,往往通过Willis动脉环代偿,从对侧得到血液供应。在主要动脉的近端可得到足够的血液供应,而远端的边缘带脑组织则出现供血不足,供应深部脑组织的动脉末端一般无吻合血管网,若同时有低血压的情况出现,更易发生分水岭脑梗死[5]。血压的相对稳定是分水岭脑组织血液供应的基本保障。血压构成的三要素中,心脏射血能力和血管阻力相对恒定时,有效循环血量便成为决定血压高低的主要因素。故CWI的治疗与其他类型脑梗死治疗有一定区别,主要为足量补充液体改善脑灌注,尽量避免血压大幅度波动,允许收缩压波动在平时血压水平的20%以内[6],尽可能少用或不用降血压药物,不用钙离子阻滞剂。大血管狭窄所致的CWl早期有进展倾向,故早期诊断、及时正确治疗尤为重要[7]。对于颅内外动脉严重狭窄的患者,可行血管支架或颈动脉内剥术。羟乙基淀粉是一种新型血容量扩充剂,具有快速、强效的扩容效应,但同时会导致对凝血系统和肾功能的损害。本次病例选择排除标准(严重肝肾功能损害、合并心力衰竭、心肌梗塞的严重并发症),目的是减少由于羟乙基淀粉不良反应所导致病情恶化或死亡的假阴性结果。通过以上对比分析,治疗后,治疗组在治疗效果、神经功能ESS评分较对照组有显著性差异,并且未见明显不良反应,说明羟乙基淀粉可以补充分水岭梗死患者的血容量,适当升高患者血压,改善由于低血压和低血容量而引起的脑的分水岭区血流灌注不足,羟乙基淀粉还可以稀释血液,改善血液高粘状态,从而改善机体微循环,故该治疗是有效且安全的,能显著降低患者残疾率,提高患者的生活质量。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6)∶379

[2]中华医学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6)∶381

[3]中华医学会.临床疗效评定标准.中华神经科杂志,1996,29(6)∶382

[4]Bogousslavsky J.Unilateral watershed cerebra infarcts.Neurology,1986,36(4)∶373

[5]俞世勋,高敬龙,郭民霞,等.实用脑血管疾病.西安∶陕西科学技术出版社,1997∶329

[6]Rondorf G,Korosheif W J,Ezzeddille M A,et al.A pilot study of dnrginduced hypertension for terament of acute stroke.Neurology,2002,56(9)∶1210

[7]苗秀英,姜月玲.脑分水岭梗死35例临床分析.中华健康文摘,2008,2(5)∶75