输尿管镜下钬激光处理结石致导尿管拔除困难

陈一文 秦 杰 张 勇

(1.浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003∶2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州310009)

2003年12月至2010年10月作者采用输尿管镜下钬激光处理结石形成所导致的导尿管拔除困难6例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例均为男性。年龄16～57岁,平均43岁。其中创伤致骨折截瘫的患者4例,脑梗死致长期卧床患者1例,尿道狭窄行经尿道狭窄段冷刀切开术患者1例。留置导尿管时间15～37天,平均(25±0.6)天。6例均出现抽空导尿管气囊内液体后,反复持续用力仍不能拔出尿管,经X线和B超检查考虑膀胱内导尿管的尾部有结石形成而造成拔管困难。

1.2 方法 采用德国WOLF公司F9.8硬性输尿管镜和美国科医人公司Versa Pulse Select钬激光机,冲洗液使用生理盐水。患者取截石位,用丁卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉。从尿道外口沿导尿管外壁置入输尿管镜,于直视下缓慢推进进入膀胱,发现膀胱内导尿管尾部的结石后,经输尿管镜的工作腔道插入200μ m钬激光光纤,调整镜头角度对准结石,将光纤轻抵结石表面进行碎石,碎石能量0.6～0.8J,脉冲频率为10Hz,将结石碎至直径小于0.2cm,碎石粒随冲洗液排出。退出输尿管镜,拔除导尿管并确认导尿管是否完整。

2 结 果

6例患者均顺利完成输尿管镜操作,成功拔除导尿管,平均操作时间5～12分钟。所有患者均未发生尿道穿孔、膀胱损伤、尿外渗及导尿管断裂等并发症。术后随访3～6个月,均排尿通畅,无尿道狭窄及结石复发等远期并发症发生。

3 讨 论

有的患者由于病情需要,导尿管的留置时间相对较长,尤其是创伤致骨折截瘫的长期卧床患者往往需长时间留置尿管,此种患者易因骨骼废用性脱钙而发生高尿钙。而导尿管作为异物滞留在尿路内部容易先被尿中的黏蛋白附着,然后逐渐在其周围沉积结石盐而产生结石,且结石作为异物可促进感染的发生,感染可加速结石的增长[1]。

当膀胱内导尿管的尾部形成较大结石时往往导致拔管困难,处理不当会造成进一步的医源性损伤,给患者带来不必要的痛苦。传统的处理方法是∶从导尿管中注入无菌石蜡油,使石蜡油流至尿道内口周围,润滑囊壁与尿道内口粘连处,再慢慢转动、牵拉导尿管,直至导尿管松动拔出,如导尿管仍不能拔出时则需采取手术处理,切开腹壁进入膀胱,找到膀胱内导尿管的尾部,清除结石后予以拔除。传统的方法处理往往因结石粗糙、嵌顿而易造成尿道出血、黏膜撕裂,如采用手术处理则给患者带来了新的创伤,延缓了疾病的痊愈。

目前,输尿管镜和钬激光技术已成功应用于泌尿系结石、肿瘤等疾病的治疗[2-3]。由于男性尿道与输尿管管腔有一定相似性,因此作者将输尿管镜应用于处理结石形成所致导尿管拔除困难。钬激光(holmium∶YAG laser)是目前众多外科手术用激光中应用较广泛的一种,为脉冲式激光,波长2100nm,可通过软光纤传送,特别适合腔内 手术使用。由于钬激光的方向性好,其能量的95%被周围5mm范围内的水介质吸收,故穿透性弱,使用非常安全,不易引起周围组织损伤[4]。本组6例患者均顺利完成输尿管镜操作,成功拔除导尿管,与传统的处理方法相比,输尿管镜下钬激光处理结石形成所致导尿管拔除困难具有以下几方面优势∶(1)一般仅需尿道黏膜表面麻醉,方便安全；(2)输尿管镜管径纤细,可自由进出尿道和膀胱,直视下操作,视野清晰,减少了操作的盲目性,不会造成新的损伤,提高了成功率；(3)钬激光的方向性好,穿透性弱,不易引起尿路穿孔,相比其他腔内镜下碎石工具(包括超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石)无疑是较为理想的一种。另外,术中应注意以下几点∶(1)操作必须在直视下进行,必须使结石处于正常的焦距上,以保持视野清晰,防止损伤膀胱和尿道；(2)采用较细的钬激光光纤,钬激光应设置为较低的脉冲能量(＜1J)和较高的脉冲频率。高脉冲能量碎石速度较快,但结石碎片较大,不利于排出,而低脉冲能量相对安全,对结石的粉碎也更彻底,而且碎石过程中结石移位也不明显；(3)碎石时钬激光光纤需轻抵住结石表面,有利于减少光纤摆动,对结石进行准确的击打,同时尽量避免破坏导尿管管壁,减少拔管时导尿管断裂或管壁碎片残留的可能。

输尿管镜下钬激光处理结石形成所导致的导尿管拔除困难是一种高效、方便、安全、对组织损伤小的方法,值得临床采用。

[1]吴阶平.泌尿外科.济南∶山东科学技术出版社,1993∶610

[2]张勇,杜传军,陈继明,等.输尿管肾镜下钬激光治疗肾盂癌五例报告.中华泌尿外科杂志,2008,29(5)∶353

[3]张勇,杜传军,杨之明,等.输尿管镜下钬激光处理引流管误缝.中华外科杂志,2008,46(13)∶1026

[4]孙颖浩,杨波.钬激光在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂志,2005,26(1)∶62