重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析(附36例报告)

李 慧 徐利忠 张伟东 陈洪新 施久军

(杭州市萧山区第二人民医院,浙江 杭州 311241)

重型颅脑损伤术中急性脑膨出,是神经外科医生常遇到的棘手问题,往往是能否成功救治患者的关键。作者回顾性分析本院2005年5月至2010年5月收治的36例重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的临床资料,探讨其原因和救治经验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男31例,女5例,年龄19～65岁,平均39.2岁。致伤原因车祸伤29例,坠落伤6例,摔伤1例。

1.2 临床表现 入院时GCS评分3～5分15例,6～8分 18例,9～12分3例。入院时烦躁 7例,持续昏迷13例,一侧瞳孔散大、对光反射消失10例,双侧瞳孔散大、对光反射消失6例。其中合并多发伤伴创伤性休克、呼吸功能障碍5例。

1.3 CT检查 入院时CT表现,急性硬膜外血肿10例,其中3例合并有同侧额叶脑挫裂伤。脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿16例。脑挫裂伤伴脑内血肿3例,其中1例合并有对侧硬膜下薄层小血肿,2例合并有对侧硬膜外小血肿。广泛性脑挫裂伤脑肿胀7例,合并有颅骨骨折6例。中线移位＜1cm 3例,1～1.5cm 24例,1.5～2cm 9例。

1.4 治疗方法 36例均行开颅血肿清除或去骨瓣减压术,6例术中脑膨出伴对侧瞳孔散大,结合术前CT片,直接在骨折部位钻孔探查见对侧迟发性硬膜外血肿,扩大骨窗清除血肿。伤后5例呼吸功能障碍,创伤性休克患者针对病因治疗后脑膨出有所缓解。余25例术中无菌包扎、急查头颅CT发现同侧脑内血肿5例、对侧硬膜下血肿11例,对侧脑内血肿3例,立即开颅血肿清除+去骨瓣减压。余6例广泛性脑挫裂伤无明显血肿形成,同侧环池、侧裂池不同程度受压或消失,给予保守治疗,1例脑膨出缓解,5例效果不明显行内减压。

1.5 结果 本组术中发生迟发性颅内血肿25例,广泛性脑挫裂伤、脑肿胀6例,合并有呼吸、循环功能障碍,致缺血性脑肿胀5例。出院时按GOS评分恢复良好6例,中残3例、重残4例、植物生存3例、死亡20例(55.6%)。

2 讨 论

重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出原因较多,其主要原因为迟发性颅内血肿、急性脑肿胀及低血压、低氧血症[1]。

本组资料显示术中迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因。Becker等[2]提出迟发性颅内血肿产生与压力填塞效应减轻或消失有关,颅脑损伤中颅内挫伤小血管及桥静脉的损伤、冲击部位骨折、板障和脑膜动脉极易出血,但因血肿和脑水肿致颅内高压未形成或仅形成小的血肿,当骨瓣去除、颅内血肿清除、脱水药物使用等压力填塞效应减轻或消失,颅内容物移位,颅骨内板与脑膜分离或桥静脉撕裂原已损伤的脑膜血管和板障静脉出血,产生迟发性颅内血肿,导致术中脑膨出。对于此类患者,作者认为术前仔细阅读CT片,尤其是对侧部位有散在脑挫裂伤、与脑膜中动脉走行交叉的骨折线等,对于判断对侧有否迟发性血肿形成或血肿增大特别重要,术前应作好探查准备,当术中清除一侧血肿,脑压降低后又迅速升高,并出现脑膨出,即应考虑对侧迟发性血肿可能,宜尽早结束同侧手术,并探查对侧,必要时可先探查对侧,待对侧血肿清除,脑压下降后再处理膨出脑组织。此类血肿形成快,短时间内造成骨窗边缘脑组织损伤及血液回流障碍加重脑水肿,形成恶性循环。因此充分的术前准备,是手术成功的关键。如果待脑膨出明显后才考虑到对侧迟发性血肿,匆忙做对侧开颅探查势必会延误最佳抢救时机,预后不良。由于术中急性脑膨出原因复杂,病情允许时应复查头颅CT,以明确诊断。本组36例中25例发生迟发性颅内血肿,其中6例硬膜外血肿位于骨折线部位。

急性弥漫性脑肿胀也是术中脑膨出的常见原因,本组6例,术中所见脑血管的高度扩张是其特征性的改变,CT表现为脑室系统受压或闭塞,环池、侧裂池闭塞等,其颅内占位效应与中线移位不成比例。多数学者认为是脑血管中枢麻痹所致[3],这可能与以下因素有关∶(1)外伤的下丘脑或脑干血管紧张性调节中枢损伤,导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹；(2)脑疝压迫小脑幕裂孔导致基底静脉、大脑内静脉回流障碍或外侧裂损伤大脑凸面静脉回流障碍所致。此种原因的脑膨出其处理采用过度换气或降压疗法控制动脉收缩压,以减轻脑血管的急性扩张,常规行去大骨瓣减压,必要时将损伤的脑叶切除以达到内减压。此类患者处理棘手,预后差。本组有5例术后3～7天死亡,1例植物生存。

对于颅脑损伤合并有严重多发伤致呼吸、循环障碍导致脑灌流不足使脑组织严重缺血、缺氧和二氧化碳蓄积,或因纠正休克输入大量晶体液体维持血压等因素,所引起广泛性脑水肿常加重术中急性脑膨出,这种情况针对病因采取相应措施后,可部分缓解术中脑膨出。

重型颅脑损伤术中急性脑膨出预后差、死亡率高达70%[4]。其中以急性弥漫性脑肿胀引起的急性脑膨出预后最差。而迟发性血肿引起的脑膨出只要及时诊断,正确处理,能常收到良好效果,挽救大部分患者生命,所以术前对术中脑膨出的可能性评估非常重要,术前分析受伤机制,详细阅片,术前要有充分的技术和物质准备,术中积极寻找原因,及时有效处理。切勿盲目强行关颅,为术后综合治疗创造条件,可降低急性脑膨出发生的危害性,改善预后。

[1]徐伦山,徐民辉,陈广鑫,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结.创伤外科杂志,2008,10(1)∶6

[2]BeckKer D P,Gade G F,Young H F.Intracranial heamatoma.In∶Youmans JR eds.Neurological Surgery.Philadiphia∶Saunders,1990,2079

[3]董志荣,江基尧,朱诚,等.重型颅内损伤术中急性脑膨出原因及预防.中华神经外科杂志,1999,15(1)∶4

[4]冯东侠.重度颅内损伤开颅术中的急性脑膨出.临床医学,1995,15(1)∶11