利多卡因治疗老年癫疒间持续状态20例

董斌炯 叶云山

(上虞市第二人民医院,浙江 上虞 312365)

癫疒间持续状态属于危重急症,如不及时抢救,常危及患者生命,尤其是老年。本院2006年1月～2011年1月应用利多卡因抢救老年癫疒间持续状态20例,效果显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例中男12例,女8例。年龄60～78岁,平均65.2岁。既往均无癫疒间发作史。癫疒间持续状态定义为[1]：指一次癫疒间发作持续30分钟以上或者连续多次发作而发作间期意识未恢复至清醒的一种状态。基础疾病有脑梗死8例,脑出血5例,慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭2例,高血压脑病2例,低血糖1例,脑肿瘤1例,酒精戒断症1例,均为全面性强直阵挛发作,其中18例使用地西泮无效,2例地西泮有禁忌证。临床表现：频繁强直阵挛发作,昏迷20例,血压升高11例(150～206/90～110mmHg),尿失禁17例,偏瘫14例,躁动11例,病理性(+)10例,发热8例,肺部口罗音7例,心界扩大6例,舌咬破6例,瞳孔不等大3例,下肢皮肤溃疡2例。

1.2 实验室检查 血白细胞升高[(13.2±2.1)×109/L]6例,血糖升高[(12.7±7.6)mmol/L]5例,低血钾3例(3.2±0.3)mmol/L,肝功能异常[丙氨酸氨基转移酶(100±20)U/L,天冬氨酸氨基转移酶(80±15)U/L]3例,血气分析pH 下降(7.275±0.025)2例,PaCO2升高(60～80mmHg)2例,PaO2下降(50～40mmHg)2例。头颅CT 扫描17例,其中脑出血5例,脑梗死8例,脑肿瘤1例,脑萎缩2例,正常1例。有17例在癫疒间持续状态完全控制后做脑电图,其中异常16例：轻度异常4例、局灶异常3例、广泛重度异常3例、中度异常6例,异常脑电图主要表现为双侧性规则或不规则多棘波、多棘慢波。心电图房性早搏6例,室性早搏7例,不全性右束支阻滞2例,左前分支阻滞3例,ST 段压低8例(压低0.3～0.7mV)。

1.3 治疗方法 加强监护,保持呼吸道通畅,置入牙垫,常规吸氧,防治感染,控制血糖、血压,纠正水电解质酸碱失衡,1例行气管插管机械通气,酌情用20%甘露醇125mL 静脉滴注,每6～8小时1次,逐渐减量至停用,6例使用地塞米松5～10mg,静脉推注,1次/d,用2 天,利多卡因首剂50～100mg 稀释后静脉推注,每隔5～10分钟重复50mg,直至抽搐停止或明显减轻或者总量达200～300mg,随后用利多卡因1～3mg/min 微量输液泵维持,据病情逐渐减量,持续48～72小时停药,停药后有3例重度脑电图异常的口服德巴金1个月,以预防复发。

2 结果

20例全部终止发作,其中17例在治疗后12小时内终止发作,神志转清,平均5.8小时。住院期间未再复发;3例由于脑出血面积大,最后死于脑疝;有3例在治疗过程中出现心动过缓[(50～57)次/min],停用利多卡因后自行消失。17例出院后随访半年未见癫疒间发作。

3 讨论

癫疒间持续状态指一次癫疒间发作持续30分钟以上或者连续多次发作而发作间期意识未恢复至清醒的一种状态,突然停用抗癫疒间药物、全身感染和过度疲劳是引起癫疒间持续状态的主要诱因。任何类型的癫疒间发作均可出现癫疒间持续状态,临床上以全身性惊厥性癫疒间持续状态为多见。老年癫疒间持续状态发病率和死亡率最高,常为继发性癫疒间,其基础病因有脑血管疾病、脑肿瘤、肺性脑病、糖尿病非酮症高渗性昏迷、尿毒症、低血糖症、药物中毒等[2]。65岁以上老年人癫疒间持续状态的常见病因为脑血管病、脑肿瘤、阿尔茨海默病等[1]。本文20例中以脑血管病为主,占65%(13/21),另外也见于肺性脑病、低血糖症、高血压脑病、酒精戒断症等,所以,老年人以癫疒间持续状态就诊时要考虑以上疾病。癫疒间持续状态的诊断主要依据临床表现、脑电图结果和抗癫疒间药物的效果,本组20例根据典型的临床表现、脑电图结果及治疗效果可诊断为癫疒间持续状态。因既往无癫疒间病史,又有基础病因,治疗后未再复发,故考虑为继发性癫疒间持续状态。癫疒间持续状态病情严重,如不及时救治,易危及生命,其病死率为10%～38.2%[3]。癫疒间持续状态的救治一般在积极治疗病因,保持气道通畅和正常换气、防治脑水肿及其他并发症的情况下,常以地西泮作为首选用药[1],也可用异戊巴比妥钠、水合氯醛等,上述药物均对呼吸有抑制作用。利多卡因无呼吸抑制作用,对意识、血压影响较小,故静脉缓注利多卡因是老年人癫疒间持续状态安全有效的方法,尤其对呼吸抑制缺乏处理条件的基层医院更有临床意义[2]。其机制为利多卡因是Ⅰb 类抗心律失常药,也是一种氨基型局部麻醉剂,能竞争性抑制电压门控Na+通道,减少Na+内流,同时促进K+外流,从而改变Na+内流和K-外流间的平衡,使膜电位趋于稳定,最终阻止放电的扩散,从而控制癫疒间的发作[4]。本文20例使用利多卡因后癫疒间持续状态发作全部终止,且未见明显不良反应,与上述文献报告符合。

作者体会在使用地西泮静脉注射2～3次后如抽搐不能控制或使用地西泮有禁忌时,应及时使用利多卡因。利多卡因不良反应较小,本组20例在使用过程中仅有3例出现较轻的窦性心动过缓外,未见其他不良反应。利多卡因在静脉注射时不可过快,维持时宜用微量输液泵以保证剂量准确恒定。尽管利多卡因能有效终止癫疒间发作,但由于它可能导致房室传导阻滞、心率缓慢甚至心跳骤停等严重心律失常,且治疗癫疒间有药物浓度依赖性,低浓度有抗癫疒间作用,而浓度＞5μg/mL 时可致癫疒间发作。因此利多卡因并不能作为首选抗癫疒间药物应用,只有在常规一线抗癫疒间药治疗无效或有禁忌证时才考虑使用[5]。使用时应严密监测生命体征。另外在抢救过程中保持呼吸道通畅,治疗基础疾病,脱水、降颅内压,加强监测等也甚为重要。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学.13 版.北京：人民卫生出版社,2009：2877,2871,2879

[2]何梅芳.安定与利多卡因抢救老年人癫疒间持续状态比较.中国现代临床医学,2005,4(9)：17

[3]谢灿茂.内科急症治疗学.5 版.上海：上海科学技术出版社,2009：418

[4]薛富英,曾祥发.药物治疗难治性癫疒间持续状态的进展.广西医学,2008,30(12)：1887

[5]徐海波,陈洪.利多卡因治疗难治性癫疒间持续状态16例临床观察.中国煤炭工业医学杂志,2008,11(8)：1177