重叠综合征患者夜间低氧血症相关因素分析与无创通气治疗临床研究＊

薛培丽，邱立志，曾凤英，廖群纷，张丽丽，杨 洁

(四川省科学城医院，四川 绵阳 621900)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是一种相当常见的涉及多器官多脏器多学科的综合病征，临床上依靠多导睡眠监测图(PSG)确诊。慢性阻塞性肺病(COPD)也是临床常见疾病。当两种疾病同时存在时，被称为重叠综合征(overlab sydrome，OS)[1]。此类患者较单纯的OSAHS或COPD有更严重的与睡眠有关的低氧血症，更易发生呼吸衰竭及发展为慢性肺源性心脏病[2]，病情来势凶猛，易误诊为COPD呼吸衰竭或中枢神经系统等疾病，如果不及时诊断、合理救治，常危及生命。笔者将我院救治的157例OS患者进行回顾性分析，总结OSAHS，COPD和OS患者夜间缺氧的情况，并分析OS患者行无创通气治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2010年4月本院门诊及住院部主诉睡眠打鼾及白天嗜睡的患者，共157例，均行24 h便携式动态血氧Hottle监测仪和夜间多导睡眠监测仪(PSG)检查，根据检查结果和2002年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的标准[3]，将患者分为A，B，C 3组。A组为OS患者共41例，其中男34例，女7例;年龄57～89岁，平均 67.82 岁;体重指数(BMI)为(29.63 ±4.74)kg/m2;有吸烟史34例;根据患者的临床表现、胸片、心电图、血气分析、肺功能及PSG证实同时符合OSAHS和COPD的诊断;肺功能检查1秒钟用力呼气容积(FEV1)为(42.53±18.09)%，1秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)为(58.07±13.36)% 。B 组为OSAHS患者共44例，其中男36例，女8例;年龄32～68岁，平均62.71 岁;BMI为(27.64 ±7.37)kg/m2;有吸烟史 29 例;均有睡眠时打鼾、憋气、白天嗜睡、记忆力减退等主诉，经PSG均符合2002年中华医学会制定的OSAHS诊断标准，即呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5[4];19 例 AHI平均(41.32±24.33)次 /h;肺功能检查FEV1%为(71.04 ±6.54)%，FEV1/FVC 为(83.85 ±12.31)%。C 组为COPD患者共72例，其中男57例、女15例;年龄52～91岁，平均 71.45 岁;BMI为(21.37±6.28)kg/m2;有吸烟史 51 例;根据患者的临床表现、胸片、心电图、血气分析和肺功能等诊断为COPD，同时经 PSG排除 OSAHS诊断;肺功能检查示 FEV1为(43.28±15.69)% ，FEV1/FVC 为(56.47 ±14.93)%。

1.2 方法

所有患者均先安排24 h便携式动态血氧Hottle监测，之后再安排PSG检查，监测时不吸氧。试验当天禁服酒精、咖啡或镇静催眠剂。夜间低氧血症判定和观察指标[5]:夜间低氧血症指氧饱和度较夜间基础氧饱和度(SaO2A)下降大于4%者;SaO2A表示整个夜间的平均氧饱和度值;夜间最低氧饱和度(SaO2L)指夜间氧饱和度下降到最低的数值。以上指标均可通过监测仪设定程序自动计算分析。分别记录所有患者醒觉时平均动脉血氧饱和度，SaO2L，SaO2A，AHI，血氧饱和度低于90%的持续时间占睡眠时间的百分率(SLT 90%)，最长睡眠呼吸暂停时间(TA)。另对41例A组患者在常规综合治疗的同时，给予夜间双水平气道正压通气(BiPAP)，每夜约用8～10 h，5 d后观察患者临床症状和体征、FEV1和FEV1/FVC以及上述指标变化情况。

1.3 统计学处理

2 结果

所有OS患者均有不同程度的夜间低氧血症;白天的动脉血氧饱和度与SaO2A波动水平基本一致，而使用无创通气治疗后则有明显改善，血气分析提示有高碳酸血症的患者发生夜间低氧血症降低的程度更明显。从FEV1及FEV1/FVC看，OS组较OSAHS组低，说明OS患者存在慢性气流阻塞。

各组患者夜间血氧水平比较结果见表1。OS患者经无创机械通气治疗前后情况见表2。41例OS患者中只有1例因不能耐受中断治疗，其余患者经无创机械通气治疗后夜间低氧血症和AHI明显纠正，夜间打鼾及日间嗜睡症状改善，肺功能检查均示FEV1明显改善。

表1 3组患者PSG和动态血氧Hollte监测情况比较()

表1 3组患者PSG和动态血氧Hollte监测情况比较()

注:与 OSAHS组比较，△P＜0.05，▲P＜0.01;与 COPD组比较，□P＜0.05，■P ＜0.01。

OSAHS组(n=44)43.26 ± 4.3393.56 ± 2.9074.51 ± 1.2325.10 ± 0.8624.82 ± 7.6771.04 ± 6.5483.85 ± 12.31项目AHI SaO2A(%)SaO2L(%)SLT 90%(%)TA(min)FEV1(%)FEV1/FVC(%)OS组(n=41)23.52 ± 6.43▲■92.76 ± 7.61▲■71.84 ± 6.53△■48.66 ± 5.72▲■26.88 ± 9.36▲■42.53 ± 18.09▲□58.07 ± 13.36▲□COPD组(n=72)2.18 ± 3.6494.51 ± 6.8286.06 ± 5.187.87 ± 15.3112.51 ± 7.2443.28 ± 5.6956.47 ± 4.93

表2 OS患者经无创机械通气治疗前后情况比较()

表2 OS患者经无创机械通气治疗前后情况比较()

注:与治疗前比较，＊P ＜0.01。

时间治疗前治疗后AHI 33.96 ± 1.428.60 ± 5.42＊SaO2 L(%)70.64 ± 5.7592.84 ± 4.34＊SLT 90%(%)47.06 ± 0.4710.08 ± 8.69＊FEV1(%)42.53 ± 8.0966.00 ± 6.49＊FEV1/FVC(%)58.07 ± 3.3664.24 ± 4.27

3 讨论

OS同时具有上、下气道双重阻塞，故血氧水平明显下降。患者SaO2L出现于快动眼睡眠期，可引起严重的与夜间睡眠有关的低氧血症和高碳酸血症，导致高血压、心律失常、血流动力学改变和继发性红细胞增多等，更容易产生肺动脉高压、右心衰竭[6]。OSAHS患者合并COPD患者大约占11%。OS大多见于中年以上，好发于肥胖男性。成年后随年龄增长，患病率增加，女性在绝经期后患病率增多，且与吸烟有一定关系。肥胖是睡眠呼吸暂停易患因素之一，其危险度是性别的4倍，为年龄的2倍[7]。OS时，单纯吸氧常难以纠正夜间低氧血症。而无创机械通气不仅对OSAS有效，对COPD也非常适用，具有同步性能好、无创的优点，避免了气管插管和气管切开给患者带来的痛苦和并发症，可作为OS患者的重要治疗手段。

OS患者具有以下临床特点:1)低氧血症和二氧化碳潴留。连续24 h血氧饱和度监测是一种有效的诊断方法。有文献报道[8]可以利用日间血气分析和肺功能参数预计夜间低氧的情况;同时日间血氧饱和度水平既能预计SaO2A，又能间接反映SaO2L的程度，而日间动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平与夜间最低氧的水平明显相关，高碳酸血症组夜间低氧血症更严重[9]。此结论与本观察结果相符。提示日间SaO2和PaCO2可能是OS发生夜间低氧血症的重要决定因素，前者反映夜间基础氧饱和度的水平，后者预计夜间低氧的严重程度[10]。2)睡眠紊乱。本研究显示，OS较单纯COPD或OSAHS引起睡眠及呼吸障碍更明显，除慢性支气管炎病史外，临床上常见有打鼾史、肥胖等以紫肿型较常见。虽3组患者夜间睡眠均出现低氧血症，但一般OS夜间出现低氧的频率与程度更为严重。单纯COPD经鼻导管供氧1～3 L/min，夜间睡眠低氧血症常明显改善，而对OS经鼻导管供氧的常可引起睡眠呼吸暂停时间延长，睡眠时最低SaO2改善不明显，个别患者还可引起头痛等，值得引起临床重视。对此类患者进行PSG监测或SaO2监测，以了解呼吸障碍的类型及低氧血症的严重程度，是非常必要的。

虽然COPD患者肺功能较OSAHS患者明显降低，但夜间缺氧情况不如OSAHS严重，可能与其缺氧和二氧化碳潴留主要由下气道阻塞所致的通气和换气功能障碍引起。而OSAHS患者由于上气道解剖结构狭窄，夜间仰卧时上气道松弛塌陷，同时呼吸中枢的敏感和中枢呼吸驱动均在睡眠时尤其在快动眼睡眠期(REM)明显减弱，故存在夜间血氧水平异常[5]。OS患者由于同时存在上、下气道的阻塞，夜间呼吸驱动及呼吸中枢敏感性降低，故即使在肺功能无明显差异时，夜间缺氧仍较单纯的COPD严重。本研究显示，OS患者FEV1和FEV1/FVC均较OSAHS患者明显降低，加之睡眠本身对呼吸尤其对患有慢性呼吸系统疾病患者的影响，如中枢抑制、夜间通气量不足、气道阻力增加、睡眠中神经肌肉的活动降低而降低疲劳的呼吸肌工作效率等，更易造成气道阻塞而引起夜间血氧水平严重下降，故OS患者较单纯OSAHS患者的夜间缺氧更明显。这与文献报道一致[6]。可见，OS患者夜间缺氧比患单一疾病的患者更为严重，而且出现的睡眠呼吸障碍类型首先表现的是夜间低通气，其次为阻塞性睡眠呼吸暂停[11]。

关于OS的治疗，应用BiPAP呼吸机均取得了明显治疗效果，尤以伴有PaCO2增高者效果更满意。Mejjanotre等[12]指出，经BiPAP治疗可使呼吸肌群得到休息，使上、下气道保持开放，减少COPD患者呼吸氧消耗，使呼吸肌疲劳得以恢复。Berthon－Jones等[13]指出，长期经口鼻面罩BiPAP治疗尚可改善OS患者对CO2的通气反应性，从而纠正夜间低氧血症，避免二氧化碳潴留[14]，改善睡眠质量;同时，BiPAP呼吸机也能明显改善临床症状及FEV1[15]。因此BiPAP治疗已成为呼吸衰竭第一线有效治疗方法。

Mehta等[16]推荐选择以下患者进行夜间的无创正压通气(NPPV)治疗:有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;伴有气体交换异常，PaCO2≥55 mm Hg，或在给氧的情况下，PaCO250 ～55 mm Hg，SaO2≤88% ，并持续监测时间的10%以上;对支气管扩张剂和/或激素、氧疗等内科治疗无效;中重度的阻塞睡眠呼吸暂停而持续气道正压通气无效;治疗2个月后重新评价，如果依从性好(大于4 h/24 h)，治疗有效的则继续。

本研究发现，大部分患者对BiPAP联合氧疗的耐受性较好，能有效纠正低氧血症，改善症状，避免气管插管，同时可阻止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。此时应注意，首先无创正压通气面罩一定要合适，不能漏气;其次夜间进行无创通气治疗时，可在患者床前根据PaCO2和PaO2及pH的变化调整吸气压和呼吸压、吸入氧浓度。设定IPAP通常为8～20 cm H2O，而EPAP通常为4～12 cm H2O。根据OS患者入院时动脉血气的情况，平均30～60 min时监测1次血气分析，结合PaO2及PaCO2的变化调整吸气压、呼气压，尤其在快动眼睡眠期，当患者既无鼻罩漏气，亦无口吐气，如出现PaO2进行性下降而压力基本合适，可调整吸入氧浓度，确保PaO2和SaO2逐步上升。

BiPAP呼吸机治疗OS，具有无创、易操作、随时撤机、不影响进食进水、可长期使用等优点，另外还可减少呼吸机相关性肺炎，降低护理难度，值得临床推广应用。

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