阿立哌唑治疗痴呆并发精神行为症状51例

李根祥，林勇，姚明荣

(浙江省嘉兴市康慈医院1.药剂科;2.老年科，314500)

随着世界人口老龄化的加速，老年期痴呆的发病率大幅度上升。痴呆患者除认知功能障碍外，还出现抑郁、焦虑、行为障碍等症状，称之为精神行为症状(behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD)。BPSD的发生率为70% ～90%［1-2］。往往成为患者住院的主要原因，增加照料负担［3］，影响患者及其照料者的生活质量［4］。BPSD变化也已成为目前大多数抗痴呆药物疗效评价的指标之一［5］。近年来，非典型抗精神病药物开始用于BPSD的治疗，显示出良好的疗效及耐受性。阿立哌唑在我院临床应用时间不长，其对于BPSD疗效和不良反应文献报道不多，现将阿立哌唑治疗BPSD的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年10月～2010年10月在我院老年科住院的血管性痴呆(vascular dementia，VD)或阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)患者。入选标准:所有患者符合美国精神病协会《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)关于AD或VD诊断标准;简易智能状态检查文盲组(未受教育)＜17分，小学组(教育年限＜6 a)＜20分，中学或以上组(教育年限＞6 a)＜24分。同时伴幻觉妄想、情感障碍、行为障碍、睡眠障碍等精神行为症状。排除标准:并发其他精神疾病，入选前征得有监护权家属的知情同意。总共入选51例，男27例，女24例;AD患者23例，VD患者28 例;年龄61 ～92 岁，平均(78.5±11.1)岁;平均病程(18.7±4.2)个月。

1.2 给药方法 入组后单独用阿立哌唑(浙江大冢制药有限公司生产，批准文号:国药准字H20061304)，起始剂量2.5 mg，之后根据病情每3～4 d加药1次，每次增加2.5 mg，最高剂量15 mg，以能耐受不良反应为前提，直至病情稳定，平均剂量(8.3±2.1)mg·d-1，疗程12周。不联用其他抗精神病药物及益智药物，失眠者每晚用扎来普隆7.5～15.0 mg改善睡眠。治疗后第2，4，8和12周末分别由副高职称以上的专业人员采用神经精神科问卷(neuropsychiatric in-ventory，NPI)量表评定精神症状，使用盲法(即测试者不知道本组实验的分组情况)，应用不良反应症状量表(treatment emergent symptom scale，TESS)评定不良反应，治疗前后采用简易智力状态检查(mini-mental state examination，MMSE)评定患者的认知功能。治疗前作血常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图和体质量检查，并于治疗第6周末和第12周末各复查1次。

1.3 测量工具 ①NPI按照统一标准化用语与照料者访谈，调查患者近1个月内的精神行为症状。通过问卷确定具体症状，并评定该症状的频度(1～4分)，严重程度(1～3分)，照料者对该症状的苦恼程度(0～5分)。NPI共有12个条目，每条目频度和严重程度之积为本条目得分(0～12分)，12个条目得分之和为NPI的总分(0～144分)，苦恼程度评分不包括在NPI总分之内。12个项目的苦恼程度得分之和为苦恼程度总分。②TESS:用治疗中需处理的TESS评定治疗中出现的不良反应。③MMSE:该方法简单易行，是最具有影响的认知缺损筛选工具之一。国内有李格和张明园两种中文修订版本。该表由30个小项目组成。量表总分范围为0～30分。一般将项目内容分为6个方面:①定向力(时间、地点)，②即刻记忆，③注意力及计算力，④短时回忆，⑤语言(命名、复述、阅读理解、指令)⑥视空间。我国李格提出以17分为分界值，而张明园等发现，测验成绩与教育程度密切相关，因此提出根据教育程度来确定分界值:文盲组(未受教育)17分，小学组(教育年限＜6 a)20分，中学或以上组(教育年限＞6 a)24分。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用重复测量的方差分析检验治疗前后NPI总分的变化趋势。由于各个因子总分呈明显的非正态分布，采用Friedman等级方差分析逐个检验各因子总分的变化趋势。治疗前后MMSE变化采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各精神症状评分情况比较 见表1。

2.2 治疗前后NPI评分及照料者苦恼程度 见表2。

2.3 治疗前后MMSE评分 见表2。

表1 51例患者治疗前后各精神症状评分比较 分，±s

表1 51例患者治疗前后各精神症状评分比较 分，±s

与基线值比较，*1P＜0.01

时间 妄想 幻觉 激越/攻击 抑郁 欣快 情感淡漠基线值 7.72±4.52 1.86±3.47 5.17±3.61 1.26±2.83 1.37±3.56 5.09±4.65第 2 周末 7.35±4.45 1.55±3.25 2.32±2.18 1.25±2.67 1.28±3.31 4.57±4.32第 4 周末 3.93±3.16 0.79±1.89 0.63±0.85 0.67±1.52 1.27±3.23 4.19±4.31第 8 周末 1.89±3.19 0.42±0.69 0.17±0.39*1 0.31±0.49 1.20±2.21 4.20±4.02第 12 周末 0.99±1.87*1 0.11±0.21*1 6.18±4.12 0.11±0.25*10.87±2.37 3.93±4.25时间 脱抑制 易激惹 异常行为睡眠障碍 焦虑 食欲改变基线值 1.76±3.29 7.28±3.56 4.23±5.11 7.20±3.52 3.35±4.32 1.01±2.69第 2 周末 1.69±3.11 6.25±3.73 3.28±4.17 4.59±3.10 2.57±3.25 0.88±2.62第 4 周末 0.79±1.25 2.69±2.02 2.12±3.16 1.59±2.26 1.52±1.21 0.51±1.31第 8 周末 0.27±0.79 0.59±0.59 0.89±2.29 0.29±0.59 0.42±0.64 0.19±0.58第 12 周末 0.21±0.68*1 0.21±0.32*1 0.66±2.37*1 0.26±0.39*1 0.22±0.29*1 0.11±0.51*1

表2 51例患者治疗前后NPI、MMSE总分和照料者苦恼程度评分比较 分，±s

表2 51例患者治疗前后NPI、MMSE总分和照料者苦恼程度评分比较 分，±s

与基线值比较，*1P＜0.01

项目 NPI 苦恼程度MMSE基线值48.5±15.6 20.6±5.6 15.7±4.9第 2 周末 42.8±13.8 18.6±4.7 15.6±4.2第 4 周末 24.9±7.9*1 13.7±4.1*1 16.3±5.9第 8 周末 11.8±3.7*1 6.3±3.1*1 16.5±5.6第 12 周末 7.6±6.7*1 3.6±4.1*116.8±4.7

2.4 不良反应 共有14例次出现不良反应，其中头痛4例次，锥体外系反应、便秘各3例次，尿潴留、心电图异常(Q-T间期轻度延长，无需停药)各1例次。

3 讨论

痴呆是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间功能、情感或人格等5项心理活动中，有认知和记忆力障碍和后三项中至少一项功能缺损，且影响其社会、生活、职业功能者。传统抗精神病药物是既往治疗BPSD的主要药物，但由于痴呆患者往往年龄较大，伴发躯体疾病较多，对药物的耐受性差，用药过程中可能出现认知功能减退、药物之间出现相互作用，以及过度镇静、迟发性运动障碍等不良反应，联合使用抗胆碱能药又可能诱发或加重患者的谵妄状态及认知损害。痴呆临床表现主要有3组症状，一是认知功能障碍，包括记忆力丧失，语言困难和执行功能下降;二是精神和行为症状，包括抑郁、幻觉、妄想和易激惹等;三是日常生活能力的下降。本研究采用NPI量表评定疗效，与BEHAVE-AD等量表比较，除了能评定疗效还能客观地评定BPSD对照料者造成的苦恼程度。结果显示，NPI各因子中除欣快、情感淡漠/漠不关心症状外，其余10项(妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异常的运动行为、睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍)均显著改善。说明阿立哌唑不但对幻觉妄想症状、情绪障碍有效，而且对老年痴呆患者行为障碍，如激越/攻击、异常的运动行为、夜间行为的疗效肯定。

阿立哌唑是一种喹诺酮类衍生物，其作用机制比较复杂，至今仍有许多未知的方面。目前对阿立哌唑的药理学研究已经证实:阿立哌唑是一种多巴胺自身受体激动药，是一种新型的非典型抗精神病药，临床主要用于精神分裂症的治疗［6-8］。阿立哌唑主要对多巴胺D2受体和5-羟色胺1A(5-HT1A)受体有双重部分激动作用，同时对5-HT2A受体具有拮抗作用。它可根据内环境中相关神经递质水平的变化来调节其激动和拮抗作用，从而达到系统的平衡状态。阿立哌唑通过对5-HT1A受体的拮抗作用而得以活化5-HT1A受体起到抗抑郁和抗焦虑的作用。本研究中，阿立哌唑的不良反应以头痛、便秘以及锥体外系反应等多见，但程度轻，患者能耐受，没有脱落病例。建议今后在用阿立哌唑治疗BPSD时起始剂量宜小，加药宜慢，注意头痛、锥体外系反应和便秘的发生情况。

本研究结果发现，阿立哌唑治疗BPSD第4周末就开始见效，第8周症状改善最明显，这对临床指导用药有帮助。因为脑器质性精神障碍的患者对抗精神病药物耐受性较差，因此治疗宜从小剂量开始。本研究中，阿立哌唑剂量从2.5 mg·d-1起，平均治疗剂量(8.3±2.1)mg·d-1，提示阿立哌唑治疗 BPSD 有效治疗剂量小，与治疗精神分裂症时一般治疗剂量(5～25 mg)比较明显降低。苦恼程度评分结果提示，随着精神症状的控制，照料者的苦恼程度逐渐减轻，两者之间关系密切。本研究显示MMSE评分治疗前后差异无统计学意义，提示阿立哌唑治疗不影响患者的认知功能。这与传统的抗精神病药物相比具有明显优势。

但是，本研究也存在一些局限性。首先，本研究系开放性研究，没有对照组，结论的可靠性受到影响;其次，研究观察期为12周，不能充分观察痴呆患者认知功能的变化、远期疗效以及药物的不良反应。

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