氟比洛芬酯注射液联合芬太尼静脉输注用于术后镇痛的临床观察

段宗伟，黄海玲，代景伟

厦门大学附属第一医院杏林院区麻醉科，福建厦门 361022

多模式围术期镇痛可使术后镇痛的优势最大化[1]。国内外均报道非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）能通过一种有别于阿片类药物和局部麻醉药的作用机制产生镇痛效果，降低术后患者对阿片类药物的需求量和副作用，促进患者康复[2-4]。氟比洛芬酯注射液（商品名：凯纷）是一种新型静脉注射型非甾体类抗炎镇痛药物，本研究拟观察在芬太尼持续静脉输注镇痛基础上静脉注射氟比洛芬酯注射液的镇痛效果，探讨其联合使用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺、肝、肾疾病及其他合并症腰椎骨折患者100例。随机分为两组：A组 （对照组）50例，其中，男 22 例，女 28 例；平均年龄（45±18）岁；平均体重（59.0±9.0）kg；平均身高（158±8）cm。 B 组（实验组）50 例，其中，男 23 例，女 27 例；平均年龄（44±16）岁；平均体重（57.0±9.0）kg；平均身高（161±7）cm。

1.2 方法

患者均在气管插管全身麻醉下行腰椎骨折内固定术。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，依托咪酯2 mg/kg，顺苯阿曲库铵0.3 mg/kg；全麻维持：广西威利方舟科技有限公司产TCI-Ⅲ泵静脉泵注异丙酚（效应室浓度2.5～3.0 mg/ml）、瑞芬太尼（2.0～2.5 μg/L）维持麻醉；IPPV 机控呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min。术毕停止输注药物。所有患者术后均静注氟马西尼0.4 mg拮抗咪达唑仑残余作用，后静脉推注芬太尼25 μg作为镇痛负荷剂量，右肘前静脉接上持续输注镇痛泵，术后拔管送回病房。A组术后持续静脉输注芬太尼15 μg/h（每100 ml药液含0.75 mg芬太尼），B组术前15 min静注氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司制造）1 mg/kg，术后持续静脉输注芬太尼15 μg/h，余下操作同 A 组。

1.3 评估指标

1.3.1 视觉模拟评分 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对各时间点疼痛程度进行评分。

1.3.2 镇痛评分 分别对各时间点患者镇痛状态进行评分[5]，评价其镇痛效果（0代表无疼痛，10代表最剧烈的疼痛），0～2分为优，3～5分为良，＞5分为镇痛不满意。3～5分者暂不予处理，继续观察镇痛效果，＞5分者给予肌内注射哌替啶50 mg。

1.4 观察项目

分别于术后 1、3、6、12、18、24 h 观察并记录患者手术时间、术中出血量、尿量、术后渗血量以及术后有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、视物模糊、低血压、出汗、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

1.5 统计学方法

统计学处理使用SPSS 13.0软件，计量数据以均数±标准差（）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、尿量、术后渗血量比较

A 组手术时间（154±45）min，术中失血量（648±134）ml，术中尿量（392±56）ml，术后渗血量（192±38）ml；B 组手术时间（163±37）min，术中失血量（635±111）ml，术中尿量（430±43）ml，术后渗血量（196±34）ml。 两组患者手术时间、术中出血量、尿量和术后渗血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组术后疼痛VAS评分比较

术后 1、3、6、12 h B 组镇痛 VAS 评分低于 A 组（P＜0.01或P＜0.05），18 h 后两组镇痛评分差异无统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后疼痛VAS评分（，分）

表1 两组术后疼痛VAS评分（，分）

注：与 A 组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 术后时间（h）1 3 6 12 18 24 A 组（n=50）B 组（n=50）4.7±1.22.9±1.0**4.3±1.02.9±1.0**3.6±1.02.8±1.1*3.2±0.52.8±0.8*2.9±0.52.8±0.62.7±0.52.6±0.6

2.3 两组术后镇痛过程中不良反应发生情况比较

两组患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、视物模糊、出汗、嗜睡等发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），未见体位性低血压、呼吸抑制患者。对脊柱手术患者常规留置导尿管，故未观察到尿潴留患者。见表2。

2.4 其他

两组镇痛优良率相比，A组优良率为64%，B组为96%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 在术后 1～12 h 内，A组有18例需肌注哌替啶来缓解疼痛，B组仅2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

术后疼痛是一种因组织损伤而产生的痛苦感觉，可导致一系列有害的急慢性后果，如心率增快、血压升高、心肌氧耗量增加、呼吸急促、痰液不易咳出、增加肺炎肺不张发生率、合成代谢性激素分泌降低、凝血功能增强易导致血栓形成、抑制胃肠道蠕动、尿潴留等。未得到控制的术后痛会强化某些围术期病理、生理反应，增加患者的病死率和病残率。因此，良好的术后镇痛能够减轻患者痛苦，促进病情恢复，降低术后并发症发生率。

表2 两组术后镇痛过程中不良反应发生情况比较（例）

术后持续静脉输注阿片类镇痛药是常用的一种镇痛方式，但笔者在临床工作中发现，术后持续静脉输注芬太尼15 μg/h用于术后镇痛，较多患者镇痛不满意（VAS评分＞5分），需辅助阿片类药物来达到较好的镇痛效果，不良反应发生率也随之升高。阿片类药物用于术后镇痛效果确切，但容易引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘、尿潴留、体位性低血压、出汗、眩晕、视物模糊、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。术前静脉注射氟比洛芬酯注射液1 mg/kg的患者，获得了较佳的镇痛效果，表明氟比洛芬酯注射液增强了小剂量芬太尼的镇痛效果，可减少阿片类药物的用量，降低了不良反应发生率。

非甾体类抗炎镇痛药物可产生有效的术后镇痛作用，降低对阿片类药物的需求量和副作用，促进患者康复[3-4]。其主要的共同作用机制是在花生四烯酸（arachidonic acid，AA）级联反应中抑制环氧化物酶（cyclo-oxygense，COX），从而减少前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成，而PG被认为是一种引起疼痛和炎症反应的物质，COX有COX-1和COX-2两种同工酶，COX-1为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌、肾功能等调节；COX-2为诱导型，可催化花生四烯酸生成PG，引起疼痛[6]。传统的非甾体药物对环氧化酶无选择性抑制，抑制COX-1常涉及临床常见的不良反应，如抑制血小板聚集，胃肠道出血，诱发支气管痉挛等副作用；抑制COX-2可产生解热、镇痛、抗炎作用[6]，但过度抑制COX-2可导致心脑血管风险、肾毒性、骨愈合延迟、肠瘘等严重不良反应。氟比洛芬酯注射液临床上常用于疼痛或炎症疾病的治疗[7]，它可均衡抑制COX-1和COX-2，实现均衡镇痛，避免过度抑制COX-2引起的不良反应，静脉给药不通过胃肠道可降低胃肠道并发症的发生率，即使采用超过治疗剂量的药物，对血小板的抑制作用也很轻[8]。作为阿片类药物镇痛的辅助剂可增强术后镇痛效果，将阿片类药物的需求量降低30%～50%，避免阿片类药物过量引起的中枢性呼吸抑制及其他相关并发症，增加患者满意度。氟比洛芬酯注射液由脂微球（以脂肪油为基质并被磷脂膜包封微粒体分散系，平均粒径200 nm）及其所包裹的氟比洛芬酯组成[9]。它有很多优点：①靶向作用，药物进入体内靶向分布到手术创伤、肿瘤部位及血管损伤部位，具有靶向治疗作用[10-12]，无明显全身副作用，实现靶向镇痛；②控制药物释放，起效快（10～15 min），疗效持久（8～12 h）；③可升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化，实现超前镇痛；④代谢产物无活性，尿中排泄率为100%，反复给药无蓄积。氟比洛芬酯注射液静脉给药后，脂微球释放氟比洛芬酯，后者通过羧基酯酶水解成其活性代谢产物氟比洛芬，抑制PG合成，发挥镇痛效应。用于术后镇痛，没有中枢抑制作用[13]，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可在术前、术中或术后立即使用。但对消化性溃疡/出血或既往曾复发消化性溃疡/出血、严重肝肾功能不全、血液系统功能障碍、重度心力衰竭、高血压患者，静脉输注氟比洛芬酯仍需谨慎。

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