2型糖尿病的外科治疗体会

任辉明，蔡崇元，上官昌盛

湖北省荆门市第二人民医院普外科，湖北 荆门 448000

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，由其所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死及致残的主要原因。随着减肥外科在国外的发展，许多肥胖患者并存的糖尿病（DM）在接受外科手术后得到缓解甚至治愈，近年来胃转流术（gastric bypass，GBP）治疗肥胖伴T2DM在国外的治愈率达83%～86%[1]。我院对2007年12月～2010年12月对收治的11例T2DM行GBP手术治疗，取得了良好的效果，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院11例2型糖尿病患者。其中，男5例，女6例；年龄49～62岁，平均53.6岁；并发高血压3例，糖尿病眼底病变3例，糖尿病足2例，糖尿病肾病1例，胆总管结石1例，胃癌 1 例。 其中，体重指数（body mass index，BMI）≥25 kg/m2的肥胖者8例。采用开腹手术7例，腹腔镜手术4例。手术方式均征得患者同意，并自愿接受为期2年以上的随访。术后10～18 d（平均 14 d）出院。

1.2 入选诊断标准

根据美国糖尿病（DM）学会2007年版DM诊断标准：有DM症状和随机血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖 （FBG）≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h餐后血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L。本组均未发现有垂体前叶、甲状腺及肾上腺皮质功能紊乱的证据。

1.3 GBP手术要点

全麻常规开腹或腹腔镜，然后分离胃体部，于胃中部用手工或缝合器闭合胃远端及近端胃小弯侧，在Trietz韧带下50～80 cm处分离空肠袢，切断空肠后用手工或吻合器将远端空肠与近端胃大弯侧吻合，将近端空肠吻合于距胃空肠吻合口远端60～120 cm处，完成GBP手术。其中，1例胃癌患者加做远端胃癌根治术。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS 11.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，手术前后比较用 t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后血糖水平及相关值的变化比较

与术前相比，胃转流术后，患者平均FBG由术前的（12.4±2.6） mmol/L 降至术后的（6.3±1.4）mmol/L，2 h PG 由（16.1±3.7）mmol/L 降至（8.5 ±3.2） mmol/L，6个月后 HbA1c由术前的（7.9±1.5）mmol/L 降至术后（6.8±0.6）mmol/L，胰岛素抵抗指数（IRI）由（6.6±0.9）mmol/L 降至（3.2±0.4）mmol/L，差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。见表1。

表1 手术前后血糖水平及相关值的改变比较 (，n=11)

表1 手术前后血糖水平及相关值的改变比较 (，n=11)

术前术后t值 P值组别 FBG（mmol/L）12.4±2.66.3±1.42.5630.0022 h PG（mmol/L）16.1±3.78.5±3.23.4510.007 HbA1c（%）7.9±1.56.8±0.64.0860.008 IRI 6.6±0.93.2±0.45.4920.005

2.2 糖尿病及并发症的转归

11例术后6个月按T2DM诊断标准对照，治愈8例（72.8%），好转3例 （27.2%）。术前T2DM患者出现的眼底病变、高血压及肾病等并发症均有不同程度的缓解；2例糖尿病足患者术前经久不愈的皮肤溃疡在术后2个月内治愈；2例高血压病患者术后半年血压恢复正常；有2例仍需依靠药物控制血糖，但用药剂量较前明显减少；另有2例由术前注射胰岛素控制血糖改为口服降糖药控制。

3 讨论

3.1 外科治疗适应证和禁忌证

现已明确GBP手术的适应证是肥胖症并存T2DM。患者无严重并发症，病程<5年，越早手术治疗，血糖恢复可能性越大，病程长的疗效较差，这可能与β细胞功能受损后能否完全恢复有关[2]。但约有60%的T2DM不伴有肥胖，章勇等[3]报道采用手术治疗非肥胖的T2DM患者或动物实验，取得良好效果。王瑜等[4]研究证实GBP手术对非肥胖T2DM有较好的治疗作用，而不依赖于体重的降低。张新国等[5]对42例T2DM（其中，20例为非肥胖者，BMI<24）实施GBP术后1个月治愈40例，好转2例。上述报道均提示GBP对非肥胖T2DM也同样有效果。本组中3例非肥胖T2DM患者行GBP术，术后随访1年，血糖控制水平稳定，与上述研究基本相符。值得注意的是，只有术前检查提示血清胰岛素和C肽值升高或正常才适合做GBP，如降低，则可能提示胰岛功能不全或衰竭，应考虑为T1DM或晚期T2DM大量β细胞损害，分泌功能几乎消失，这是GBP手术治疗DM的禁忌证。

3.2 外科治疗机制探讨

GBP手术治疗T2DM的确切机制尚未完全明了，可能与以下机制有关。

3.2.1 术后胃肠激素的变化 GBP术后十二指肠和部分空肠旷置，以致未完全消化的食物较早被送至回肠、十二指肠和部分空肠被排斥出肠-胰岛轴。体内胃肠激素，如抑胃肽（gastricinhibitory polypeptide，GIP）、胰高血糖素样肽（glucagonlike peptide 1，GLP-1）、Ghrelin、肽 YY（peptide YY，PYY）、瘦素（leptin）、脂连素（adiponectin）和胰岛素样生长因子-1（insulin growth factor-1，IGF-1）等，发生一系列变化，有前肠和后肠两种假说。目前认为，GLP-1是肠-胰岛轴中控制T2DM最核心的介导因子[6]。GBP术后GLP-1水平升高可能与未消化食物直接到达回肠末端刺激L细胞分泌有关。GLP-1能促进糖原合成及脂肪分解，抑制胃排空及胰高血糖素分泌，增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成，促进β细胞增生与抑制凋亡，改善β细胞功能。

3.2.2 体重下降和饮食减少 肥胖症患者术后DM得到控制曾被认为是体重下降的原因，但目前资料表明可能与体重下降无关，通常术后血糖和胰岛素恢复正常远远早于显著体重下降[7]。GBP手术使胃容积明显缩小，减少进食量及减肥，但与此相似的胃束带术及袖状胃减容术却很难达到降低血糖的效果[8]。大多数学者认为，GBP后饮食减少不是控制血糖的主要原因。本组3例T2DM患者无病理性肥胖，术后摄食量并无减少，体重亦无明显变化，由此说明GBP手术控制T2DM的机制可能与摄入的热量减少和体重变化无关。

糖尿病是一种古老的内科疾病，传统的内科治疗方法很难从根本上治愈，也无法阻止糖尿病各种并发症的发生和发展，患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。本组11例T2DM患者术后均取得了良好的疗效，结合国内外相关文献研究，证明GBP是治疗T2DM的一种安全有效可行的方法，对经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受的T2DM患者，可考虑行此类外科手术治疗。

[1]Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al.Bariatric surgery:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2004,292(14):1724-1737.

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[3]章勇,陈宗祜,朱江帆,等.胃转流术治疗2型精尿病的实验研究[J].中国临床医学,2006,13(6):960-962.

[4]王瑜,王燕婷,王烈.胃转流术对非肥胖型2型糖尿病的治疗作用[J].中国普通外科杂志,2008,17(10):1003-1006.

[5]张新国,杨学军,徐红,等.胃转流手术治疗2型糖尿病胰岛素抵抗改变的临床研究[J].武警医学,2007,11(4):309-310.

[6]Aylwin S.Gastrointestinal surgery and gut hormones[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes,2005,12:89-98.

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