乳腺癌患者B超引导PICC置管与常规置管优势分析

郭洪霞

解放军总医院肿瘤外科，北京 100853

近些年来，术前4～8个周期新辅助化疗已经应用于乳腺癌的治疗中，但化疗期间反复的经外周静脉穿刺给药，容易引起穿刺静脉的相应并发症。经外周静脉穿刺中心静脉导管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技术是由外周静脉，如肘部贵要静脉、肘正中静脉等穿刺，使硅胶导管进入上腔静脉或锁骨下静脉[1]。由于PICC术操作简便安全，术后并发症少，且可以将化疗药物直接输入大的中心静脉，减少患者反复静脉穿刺的痛苦，因此成为乳腺癌进行化疗常应用的一条静脉输液途径。对于血管状况较好的患者，临床上常采用肉眼观察，触摸盲穿完成穿刺置管，但对操作者熟练程度要求很高。本研究对我院98例乳腺癌行PICC置管进行化疗患者，比较PICC置管术与常规置管效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月～2011年2月于我科诊断为乳腺癌，术前行PICC置管进行新辅助化疗的98例女性患者，将其分为实验组和对照组。对照组50例，行常规肉眼下穿刺置管，年龄 25～65 岁，平均（43.5±10.9）岁；实验组 48 例，行常规PICC穿刺失败或血管条件较差，不适合常规盲穿，采用B超引导PICC穿刺，年龄21～62岁，平均（42.7±11.6）岁。 两组患者术前均常规检查，并签署知情同意书。所有乳腺癌患者临床分期均为Ⅱ期以上，穿刺部位均为肘部贵要静脉或肘正中静脉，两组患者的年龄、病种及穿刺部位等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 材料 B超采用美国GE LOGIQ A1超声诊断仪。PICC导管采用美国BARD公司的中心静脉导管，型号为4Fr导管，长度60 cm。赛丁格尔穿刺针、10 ml注射器、盐水、肝素钠注射液等。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2.2 对照组方法 常规穿刺静脉选择肘正中10 cm范围，贵要静脉因管粗而直，且静脉瓣少，故为首选。其次选肘正中静脉和头静脉[2]。理想穿刺点为肘窝下两横指处。测量时，患者取平卧位，置管侧手臂外展90°，沿静脉走向测量预穿刺点至术侧胸锁关节，返折向下测量至该侧第三肋间隙。常规消毒后，使用套管穿刺针经肘部穿刺点进针，采用解剖标记法盲穿至中心静脉置管，待X线确定并调整导管尖端位置后，撤出导丝，固定导管并覆盖无菌敷料。

1.2.3 实验组方法 应用B超选择静脉，一般选择贵要静脉或肘正中静脉，穿刺上肢结扎止血带，在B超引导下选定穿刺点，患者测量方法同对照组。常规消毒、扎止血带、铺巾。进针角度以15°～30°为佳，B超探头指示沿穿刺血管方向快速进针，回血后将穿刺针继续推进2～3 mm并推进插管鞘，退出针芯。在导丝的导引下将导管送到预定深度后则撤除外套管和导丝。盐水冲洗导管，穿刺部位消毒并加压包扎。

1.3 观察指标

观察两组患者并发症发生情况，包括7 d内机械性静脉炎、局部血肿、置管后感染等发生率，并比较两组患者穿刺操作时间、穿刺次数和置管到位率，以分析两种置管方式的效果。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 12.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表2可见，实验组在局部血肿发生率、置管后感染率以及感染总人数方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者穿刺后并发症比较（例）

在进行两组患者穿刺置管指标比较中发现，超声引导下，穿刺操作时间大大缩短，且置管一次到位率较对照组高，减少了患者的穿刺次数，减轻了患者的痛苦。见表3。

3 讨论

乳腺癌患者化疗期间由于反复静脉穿刺输液而十分痛苦，PICC是由外周静脉穿刺插管，其末端定位于上腔静脉等，为患者提供中长期静脉输液的通路。其适应证为缺乏外周静脉通道者、需反复输入刺激性药物（如化疗药）者、需长期输液输血和反复采血者等。它作为一种全新的输液途径能够有效避免药物外渗，安全性高、操作简便、留管时间长，为临床化疗患者提供了一条无痛性治疗途径[3]。

表3 两组患者穿刺置管指标比较（例）

常规PICC术为护理人员盲穿完成，对操作者技术熟练程度要求很高，而且对患者血管状况也有较高要求，临床上常出现的并发症有以下几点：①由于患者年龄偏大、血液黏稠度高或穿刺时间过长易出现导管堵塞，导管前端触及静脉瓣而致穿刺不畅；②穿刺过深可误入动脉，甚至进入心房或心室，造成患者心律失常等；③选择导管型号和血管的粗细不匹配，引起机械性静脉炎和血栓性静脉炎，穿刺侧肢体过度活动，也可导致导管移位或托出等并发症；④护理不当也可能出现感染、前臂水肿或导管堵塞等。

随着超声介入技术的不断发展，PICC术在B超引导下，可以让术者清晰、直观地观察患者待穿刺肢体的血管走向、血流状况、血管内径、关闭厚度以及血管的深度，为选择恰当的肘部静脉提供了准确依据，且增加了穿刺血管定位的准确性，大大提高了穿刺与置管的一次成功率。本研究发现两组穿刺次数比较，差异有统计学意义（χ2=10.767，P=0.001），对照组一次穿刺成功率为64.0%（32/50），显著低于实验组的91.7%（44/48），主要原因为B超引导下操作直观便捷，仪器可直接显示穿刺、置管探入和固定过程，如发生偏差可及时进行纠正，大大提高了一次穿刺置管的成功率，在B超引导下，穿刺置管操作者心理可保持自信，操作过程和谐而顺畅，有效缓解患者的紧张情绪，大大降低由于患者紧张而血管收缩致穿刺失败的可能性，减少了医患矛盾及反复穿刺给患者带来的身心痛苦。本次实验组置管一次到位例数也显著高于对照组（χ2=16.638，P=0），且操作时间与对照组相比也大大降低，差异具有统计学意义（t=2.679，P=0.010）。而对照组盲穿法在整个过程中如出现偏差则会增加穿刺次数，延长穿刺时间，给患者带来恐惧和担心。

本次研究显示，两组在穿刺置管后并发症发生率比较差异也具有统计学意义。对照组常规PICC由于不能清晰辨别血管深度和走向及血管状况，易穿透血管壁而造成局部瘀血和血肿，其发生率明显高于实验组（χ2=7.889，P=0.005），使患者治疗痛苦增加，加重心理负担。对照组患者发生感染为6例，全部为1次置管不成功者，可能是由于多次穿刺引起的局部感染，与其他研究结果一致[4-5]。而B超引导下置管的患者无一例发生感染。因此，加强术后须密切监测穿刺点皮肤局部情况、体温和血常规，如发现临床的症状或检验结果异常，及时给予处理。两组机械性静脉炎和导管移位发生率比较差异无统计学意义，主要考虑为与置管后护理和患者自身保护有关，护理中应加强患者的健康教育，避免上肢过度活动而出现的机械性静脉炎等并发症[6-7]。

综上所述，B超引导下PICC置管较常规穿刺，可更加直观地选择静脉及观察穿刺置管进程，避免盲穿置管不当对患者造成的身体的心理的伤害，显著增加一次穿刺置管的成功率，从而减少各种并发症的发生率，其优越性显著，值得临床推广。

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[6]卜水程.PICC的临床应用现状与发展趋势[J].现代医院,2007,7(8):8-11.

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