谈我院临床药师工作的开展及体会

徐旭

辽宁省阜新市第二人民医院，辽宁 阜新 123000

自从国家要求开展“临床药师制度”工作以来，我国一线城市的一些大型医院借助先进的设备和雄厚的人才优势率先开展了临床药学工作，卫生部也组织举办了临床药师培训的工作，但由于地域、经济等条件的限制，在我国三线、四线城市中，临床药师的工作如何开展，如何使药学部门的工作从药品供应型向“以患者为中心”的工作模式转变，成为医院药学部门面临的一个重要问题。我院作为三线城市的三级综合医院，由高级职称的药师向临床药师转变正在逐渐开展着，笔者做为我院临床药师队伍中的一员，谈谈临床药师在临床中的工作体会。

1 临床药师工作的开展情况

1.1 处方点评工作

我院临床药学室根据国家颁布的《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，在药学室编写的《药讯》药政法规专栏中，及时将新法规、新规则发放给临床医师，并根据国家要求，进行处方点评，填写处方点评表，将处方点评情况上交医院门诊管理部门，使不合格处方直接与科室绩效考核挂钩。同时，针对药局调剂室、药学室将临床常见不合格处方进行归纳总结（表1）。临床药师组织调剂人员进行业务学习并考试，考试的结果也与其本人的绩效考核挂钩。

1.2 病例调查

临床药师重点抽查我院围术期病例，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，调查分析围术期抗菌药物应用情况，发现我院在预防用药指证、用药时机、药物选择、联合用药、术后用药时间等方面，存在着不合理现象（表2）。

1.3 参与临床查房

笔者曾在临床查房中遇到过1例患者，入院诊断为药物性肝损害，入院后，医师进行保肝、营养及对症治疗。笔者认真询问了患者入院前所用药物，回来后对患者所用药物逐个查阅分析，明确了造成患者药物性肝损害的药物，通过这样的过程积累了自己的临床知识。在对该患者进行跟踪查房中，笔者发现其正在使用的静脉点滴药物泮托拉唑，医师从保肝考虑，选用了5%葡萄糖注射液做溶媒，而泮托拉唑是弱碱性药物，在酸性溶液中会很快分解，其降解速度与pH值直接相关，当溶媒pH值低于7.0时，泮托拉唑的溶解度降低，出现变色及棕黄色沉淀，药效降低，不良反应增加。笔者及时与医师联系，说明理由后，得到医师认可，最终将泮托拉唑溶媒改为0.9%氯化钠。

1.4 参与临床用药会诊

我院采取了重大、疑难病例会诊制度，做为临床药师不仅参加临床查房，也积极参与临床用药会诊。在会诊前，临床药师就应对会诊病例有充分的了解，并做好会诊前知识的准备。从患者所用药物的性质、用法、用量、不良反应等方面着手，查阅有关资料，以便积极参与会诊，为合理用药方案提出正确的意见。如笔者参与的1例临床用药会诊，患者使用氟尿嘧啶引起了肠道菌群失调而发生腹泻，该患者被诊断为绒毛膜癌，应用氟尿嘧啶治疗，10 d为1个疗程，按照规定的用法、用量，在治疗第8天时，出现腹泻，1 d泻2次，在疗程结束后的第1天，患者腹泻进行性加重，1 d 7次黄色水样便。疗程结束后的第3天，便涂片中显示：多见革兰阴性菌，医师考虑细菌性肠炎，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。疗程结束后的第5天，便涂片中显示：少见杆菌，多见革兰阳性菌及真菌。在会诊前知识的准备中得知，氟尿嘧啶能引起消化道不良反应（ADR），产生腹泻；头孢哌酮舒巴坦的ADR也是常见腹泻稀便，可引起二重感染。曾有报道使用抗菌药物引发的真菌感染占真菌感染病例的55.2%，诱发真菌感染的抗菌药物主要集中于头孢菌素类药物[1]。很明显，患者发生第1次腹泻后，应用头孢哌酮舒巴坦治疗，存在着很大问题。在会诊时，提示医师尽快停用头孢哌酮舒巴坦，给予微生态制剂整肠生口服调整肠道的菌群失调；给予力肽静点，力肽能保护胃肠道黏膜屏障，促进正常组织在化疗后的修复[2]。口服制霉菌素，同时配合补充水分电解质、能量支持等治疗，取得了良好效果。

表1 我院临床常见不合格处方

表2 围术期不合理用药情况统计

1.5 其他

临床药师在日常的工作中，还进行《药讯》的编写，向临床宣传合理的用药知识及我院新药介绍；在临床查房中，对病区药品的贮存温度、避光等进行指导、检查，收集临床药品的不良反应；开展药品合理用药咨询，面向医、护、患进行合理用药咨询；进行药学室有关资料的编写、整理，为健全临床药师工作制度完善条件。

2 结果

2.1 处方点评工作

临床药师所做的处方点评工作，引起了窗口调剂药师对处方审核的重视，认识到处方审核是药师最基本的职责，是调剂工作的重要内容，是避免用药差错的关键，有效地预防了临床用药的差错。

2.2 围术期抗菌药物应用

通过对围术期抗菌药物应用的调查，在我院掀起了合理用药的热潮，不仅各临床科室积极学习，检验科、感染科、医务科与药剂科共同协作，定期进行合理用药监测、反馈，并制订了与科室质量考核挂钩的制度，同时，医院的行政管理部门也制订了有效的合理用药措施。通过这样一系列的行政与技术干预，改变了我院过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，既减少了耐药菌的产生，又减轻了患者的经济负担。临床药师对临床中监测到的药品使用数量异常波动的药品品种进行病例调查，分析用药原因，进行资料查询，论证用药是否合理。总之，病例调查，既是指导临床合理用药的有效手段，也是监测药物使用合理性的有效证据。

通过临床药师工作的开展，协同医生和护士做好合理用药工作，使治疗方案更优化，使不良反应的发生率降到最低，也减少了医疗纠纷的发生率[3]。

做为一名临床药师，工作首先不能脱离临床、脱离患者，应找准自己在临床中的发展方向和奋斗目标，依靠自己掌握的高科技技能、信息，以及奉献精神，在服务患者、探求科学过程中，开创临床药师的工作天地，既为患者提供安全有效的药学服务，也为医院创造更多的社会效益及经济效益。

在参与临床的活动中，以药物治疗为主线，逐步建立起以药物治疗为重点的临床思维方式[4]，这为临床药师工作的开展迈出了坚实的一步。

3 体会

我国卫生部从2006年起开展临床药师培训试点工作，通过试点建立一批临床药师培训基地，探索适合我国国情的临床药师培养模式[5]，而理想的临床药师工作，通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病因、病理生理学、药动学、药效学、病原学以及生化检验数据等，参与制订个体化给药方案，并协助方案的执行、修改与评价[6]。笔者作为一名基层医院的临床药师，通过自己的摸索、总结及资料的阅读，虽然在很多方面还有不足，但是，学到了以前书本中没有学到的很多知识以及与人沟通的技巧，开拓了知识面，使学有所用，真正为患者用药的安全、有效、合理发挥自己的作用。临床药师的工作是一个朝阳型的事业，为了更好做到“以患者为中心”，我会付出更大的努力与热情。

[1]王培欢.使用抗菌药物患者继发真菌感染调查分析[J].中国药师,2010,13(3):441-442.

[2]Piccirillo N,De Matteis S,Laurentil,et al.Glutamine-enriched parenteral nutrition after autologous peripheral blood stern cell transplantation;effects on immune reconstitution and mucositis[J].Haematologica,2003,88(2):192-200.

[3]李忠东,刘敏,张福成.临床药师开展合理用药咨询门诊的体会与意义[J].药学服务与研究,2009,9(5):329-332.

[4]刘立民,袁斌,蔡学菊.临床药师的临床思惟的培养与实践[J].中国医药导报,2007,4(14):141-142.

[5]余自成,叶桦,蔡卫民,等.我国临床药师培训基地建设的几点建议[J].中国临床药学杂志,2007,16(4):256-258.

[6]Berenguer B,La Casa C,De la Matta MJ,et al.Pharmaceutical care:past,present and future[J].Curr Pharm Des,2004,10(31):3931-3946.