高度近视可疑青光眼与高度近视眼、正常眼OCT相关参数的比较研究

石一宁 石蕊 方严 谢驰 李静 孙烨 杨乐 胡笳 张纯涛

高度近视是开角型青光眼的高危人群，其发生原发性开角型青光眼的比例是正常人的6倍，而开角型青光眼患者的近视患病率为46.93%〔1〕。对开角型青光眼而言，早期诊断是治疗的关键。高度近视患者一方面因为远视力较差，缺乏对视力减退的警觉性和敏感性，另一方面由于眼球壁硬度降低，导致眼压测量值较实际值偏低，所以当合并青光眼时易被误诊或漏诊。光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）具有较高的分辨率 （8～10μm），可以定量检测视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、黄斑厚度及视盘等多种反映视神经节细胞变化的生物参数，对青光眼的视网膜神经节细胞的调亡和神经纤维丢失等微观改变具有较好的评估、追踪和诊断价值。为进一步了解高度近视眼可疑青光眼患者视盘、黄斑厚度及视网膜神经纤维层厚度的改变情况，我们采用OCT检查，测量比较了高度近视可疑青光眼、高度近视眼及正常人眼各参数的差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象来源于2008年6月至2010年7月在我院眼科就诊的患者，依照相关标准，分为高度近视可疑青光眼组、高度近视眼组、正常对照组。入选各组的性别、年龄以及高度近视各组间的屈光差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 高度近视可疑青光眼组：50例（73只眼），男20例（31只眼），女 30例（42只眼）；年龄 7～84岁，平均（47.21±19.84）岁。 满足以下条件：（1）经散瞳验光（＜18 岁）或屈光检查（＞18 岁），屈光度数＞-6.00 D（-7.00 D～-26.00 D）。 （2）具备以下一个或多个特征者〔2〕：①眼压＞24 mmHg，②前房角开放，排除眼压升高的继发性因素；③视神经结构性改变提示青光眼性损害；④视野检查怀疑早期青光眼性改变；⑤眼压持续升高，但视乳头及视野检查正常。

1.1.2 高度近视眼组：高度近视患者50例（100只眼），男 24 例（48 只眼），女 26 例（52 只眼）；年龄 9～83 岁，平均（45.77±18.91）岁。 满足以下条件：（1）经散瞳验光（＜18 岁）或屈光检查（＞18 岁），屈光度数＞-6.00 D（-6.00D～-25.00D）。 （2）眼压≤21mmHg；视盘C/D≤0.4，双眼C/D值差≤0.2。（3）无视神经及视网膜疾病，无青光眼家族史。

1.1.3 正常对照组：正常人50例（98只眼），其中男性 26例（52 只眼），女性 24人（46 只眼），年龄 8～78岁，平均（41.13±8.84）岁。 满足以下条件：（1）视力或矫正视力≥1.0，屈光度在±0.5 D以内；（2）眼压≤21mm Hg；视盘 C/D≤0.4，双眼 C/D 值差≤0.2。 （3）无视神经及视网膜疾病，无青光眼家族史。

1.2 一般检查

所有入选研究对象均行常规眼部检查，包括视力、验光、矫正视力、裂隙灯、眼压、眼底检查。可疑青光眼患者检查视野并进行彩色眼底照相。

1.3 OCT检查

采用Carl Zeiss-Humphrey的Stratus 3.0 OCT仪进行检查，检查时用复方托吡卡胺将瞳孔散大至6 mm。

1.3.1 视盘旁RNFL厚度测量：扫描模式为快速RNFL 扫描（fast RNFL thickness scan），即以视盘为中心，以3.4 mm为直径的环形快速扫描，共3次，使用平均神经纤维层厚度分析（RNFL thickness average analysis）程序计算结果。

1.3.2 黄斑厚度测量：扫描模式为快速黄斑厚度图（fast macular thickness map），即以黄斑中心凹为中心进行放射状线形扫描，共6条，每条扫描长度为6 mm，每条线之间的夹角为30°。使用仪器附带的视网膜厚度/体积分析（retinal thickness/volume analysis）程序计算测量结果。黄斑区被划分为3个同心圆，分别为直径为1 mm的中央区，1～3 mm的内环区，3～6 mm的外环区，在内外环分别有2条放射线将每环分为上下鼻颞四区，共9个区。本文选择黄斑区外环区进行测量、计算。

1.3.3 视盘扫描：扫描模式为快速视盘扫描（Fast optic disk scan），包括4 mm长的6个位置的扫描，间隔30°，集中在视乳头区，使用视乳头分析模式计算，返回参数包括：视盘面积、视杯面积、杯/盘面积比、杯/盘直径比。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0进行分析，组间比较采用t检验，单因素方差分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 高度近视可疑青光眼组与正常对照组比较

与正常对照组相比，高度近视可疑青光眼组的视盘面积、视杯面积、杯/盘面积比、杯/盘直径比明显增大，平均RNFL厚度则明显减少（P＜0.05）；黄斑区厚度以颞侧减少最明显（P＜0.05），上侧亦较正常人减少（P＜0.05），鼻侧略有减少，下方减少不明显（P＞0.05）（表 1）。

2.2 高度近视可疑青光眼组与高度近视眼组比较

与高度近视眼组比较，高度近视可疑青光眼组的视盘面积、视杯面积、杯/盘面积比及杯/盘直径增大，RNFL 厚度减少（P＜0.05）；黄斑区颞侧、上方厚度减小（P＜0.05），鼻侧略有减少，下方厚度变化不明显（P＞0.05）（表 1）。

2.3 高度近视组与正常对照组比较

与正常对照组比较，高度近视眼的平均RNFL厚度明显减少（P＜0.05），而其余视盘参数和黄斑各象限厚度参数间的差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 各组视盘参数、RNFL厚度及黄斑厚度的比较

2.4 随访结果

随访1年，高度近视可疑青光眼组50人中，最终确诊开角型青光眼39人，占78%。

3 讨论

研究证实〔3〕，青光眼视盘形态的改变早于视野的缺损，通过敏感、特异的OCT方法检测视盘形态及RNFL的改变，可为青光眼的早期发现提供依据。而RNFL的变化不仅与青光眼有关，还受到屈光度的影响：①随着近视度数增加，眼轴不断增加，球壁扩张，视网膜空间增加，而神经节细胞轴突数目不变，使排列的空间增加，轴突分布变稀疏。②高度近视视网膜和脉络膜中小动脉和小静脉局限性破坏，脉络膜血管血栓形成，致使视网膜缺血缺氧，神经节细胞轴突变性，轴突数目减少。在前期的研究中我们发现，视网膜的厚度会随着近视度数的增加变薄，高度近视的视网膜明显薄于正视及低度近视者〔4〕。这与Daniel，Stephan 等的研究结果相一致〔5-6〕。 因此，当面对高度近视可疑青光眼患者时，我们可能会疑惑，通过OCT检查得到的各参数，对于青光眼的诊断有多少价值？

本研究显示，高度近视可疑青光眼和高度近视患者的RNFL厚度均较正常人变薄，可疑青光眼的RNFL平均厚度更薄（P＜0.05），提示高度近视眼存在视网膜神经节细胞损害及视神经纤维的丢失，合并可疑青光眼时更为明显。高度近视可疑青光眼与单纯高度近视在各视盘参数方面也存在差异（P＜0.05）。这说明对高度近视而言，由OCT所获得的视盘及盘周各参数，可为青光眼的早期发现提供依据。

由于50%的神经节细胞位于黄斑中心凹4.5 mm范围内，因此对黄斑周围后极部视网膜厚度的测定也有助于观察视神经节细胞的神经纤维损害。有作者认为，与RNFL相比，黄斑厚度对青光眼早期诊断具有更大的价值〔1〕。本研究结果显示，高度近视可疑青光眼组患者的黄斑区厚度较正常人显著减少，以颞侧减少最明显，其次为上方、下方，鼻侧无明显变化。

因此我们认为，采用OCT对正常人、高度近视及高度近视可疑青光眼患者视盘、黄斑参数及RNFL的检测、分析，可以为临床上高度近视合并开角型青光眼的早期发现提供依据。我们将在以后的研究中，对分组研究对象进行长期的随访观察，进一步验证OCT对青光眼诊断的临床意义；同时可以联合确诊青光眼患者的OCT检测结果，与正常眼及可疑青光眼患者进行比较，进一步寻找青光眼视网膜神经纤维层的变化规律。

附：典型病例

【例 1】#1039，女，20 岁，双眼近视-7.0 D，右眼RNFL 115μm，眼压 16 mmHg，视盘面积 3.762 mm2，视杯面积2.092 mm2，杯盘面积比0.556，杯盘水平直径比0.835，均高于同龄近视度数平均值。诊断：高度近视，大视杯（图 1）。

【例 2】#1110，女，21 岁，双眼-7D，眼压 25mmHg，右眼视盘面积2.833 mm2，视杯面积2.072 mm2，杯盘面积比0.731，杯盘水平直径比0.863，视杯面积，杯盘面积比和杯盘水平直径比均大于同龄近视度数值。诊断：高度近视，可疑开角型青光眼（图2）。

图1 病例1的眼底照片及OCT对视盘的扫描结果，视盘面积、视杯面积、杯盘面积比、杯盘水平直径比均高于同龄近视度数平均值。

图2 病例2的眼底照片及OCT对视盘的扫描结果，视杯面积，杯盘面积比和杯盘水平直径比均大于同龄近视度数值均高于同龄近视度数平均值。

[1]季宝玲，游逸安，方爱武，等.OCT测量视网膜神经纤维层和黄斑厚度在青光眼早期诊断中的意义[J].眼视光学杂志，2008，10（1）：54-57.

[2]美国眼科学会.眼科临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2003：54.

[3]Quigley HA，Addicks EM.Quantitative studies of retinalnerve fiber layer defects[J].Arch Ophthalmol，1982，100（5）：807-814.

[4]石一宁，方 严.高度近视眼底改变与年龄和近视度数变化相关性分析[J].中国中医眼科杂志，2010，20（3）：137-141.

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[6]Stephan Kremmer，Thomas Zadow.Scanning laser polarimetry in myopic and hyperopic subjects[J].Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol，2004，242（6）：489-494.