二维超声心动图结合心电图诊断心尖部肥厚型心肌病的价值

张 宁，周 铭，郭冠军，孙步高

南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科，江苏 南京 210008

心尖部肥厚型心肌病（AHCM）并不罕见[1]，心电图（ECG）表现为胸前导联T波深倒置，酷似“冠状T波”，易于和冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死相混淆；二维超声心动图（2DE）是临床上诊断肥厚型心肌病的常用手段[2]，检测AHCM时可能会漏诊。本文探讨2DE结合ECG以提高对AHCM诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例60例，为2003～2010年我院心脏科住院患者，心尖部肥厚型心肌病30例（A组），其中，男19例，女11例，年龄33～75岁，平均（50±18）岁，左室造影或心脏磁共振检查确诊；另30例患者左室造影或磁共振检查无心尖部心肌增厚（B 组），其中，男 21 例，女 9 例，年龄 38～76 岁，平均（55±14）岁，心电图显示ST-T改变，全部病例60例，均行二维心脏超声和心电图检查。

1.2 仪器与方法

仪器检查采用Philips iE33和SONOS 5500型彩色多普勒超声仪。

1.3 检测指标

常规二维超声心动图及多普勒测量腔径和瓣口流速，心尖部探查采用心尖四腔心、心尖两腔心和心尖短轴切面，适当调整增益、去除伪像，辨认心内膜测量心肌厚度，AHCM的超声心动图诊断条件为心尖部心肌厚度≥15 mm（图1）。心电图检查行常规12导联心电图检查，AHCM的ECG表现为：胸前导联巨大T波倒置＞0.25 mV，V4～V6导联R波高电压＞2.5 mV，同时伴上述导联ST段下移（图2）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，率的比较采用 χ2检验，均数的比较采用t检验，各因素之间的联系采用相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较

见表1。

表1 两组一般资料与超声心动图资料比较

2.2 两组超声心动图比较

60例患者行常规2DE检查，A组中28例显示心尖部心肌增厚 （厚度均≥15 mm），最大厚度约22 mm，敏感性为93%，漏诊2例均为SONOS 5500型机器，心尖部近场透声较差，但2DE特异性接近100%。见表1、图1。

图1 心尖部肥厚型心肌病二维超声心动图

2.3 心电图变化

60例患者行12导联同步心电图检查，52例ECG表现胸前导联T波倒置，V4～V6导联R波电压增高，同时伴上述导联ST段下移，8例ECG阴性，ECG对AHCM的敏感性接近100%，但ECG诊断AHCM的特异性较低（约27%），其中22例假阳性（ST-T的改变与心肌缺血相关）。见图2。

图2 心尖部肥厚型心肌病心电图

3 讨论

肥厚型心肌病按血流动力学可分为梗阻型、潜在梗阻型、非梗阻型；按病理解剖可分为对称性和非对称性[3]，心尖部肥厚型心肌病为非对称性心肌病。AHCM的病因及发病机制一般认为与遗传因素、儿茶酚胺分泌增多、原癌基因表达异常、钙调节异常等因素有关[4]。基因治疗肥厚型心肌病处于探索阶段，有报道肥厚型心肌病心肌纤维排列紊乱，心肌收缩无力与基因RAS过量表达有关，用腺病毒载体携带核酶基因，转染心肌细胞，抑制癌基因RAS的表达，可以改善心功能[5]。

二维超声心动图是临床上无创诊断肥厚型心肌病的最佳方法，结合心电图能提高诊断率，结合动态心电图、运动心电图等可发现肥厚型心肌病的高危因素，下列为肥厚型心肌病患者的高危因素：基因方面有家族肥厚型心肌病史，家人有猝死史；临床方面心跳骤停后复苏、反复晕厥、动态心电图检查发生室性心动过速；超声形态学上心肌异常增厚，厚度＞3 cm；血流动力学方面运动试验发生低血压、左室流出道梗阻、心肌灌注储备受限。

心尖部肥厚型心肌病（AHCM）以左室乳头肌以下心尖部心肌肥厚为特征，文献报道以亚洲人多见，常不伴左室流出道梗阻，有报道AHCM患者心尖部收缩期峰值旋转角度、旋转速率及左室扭转角度均较正常人低，可能与心尖部心肌细胞病理性肥大、排列紊乱、间质纤维化有关[6]。心尖部肥厚型心肌病的预后可能较其他类型的肥厚型心肌病好，心功能障碍程度多较轻，猝死发生率低，文献报道对一些AHCM患者进行1～22年的随访，绝大多数预后良好，多数病情保持稳定或无症状。AHCM的ECG表现为胸前导联T波深倒置，酷似 “冠状T波”，与冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死的ECG改变类似，易误诊为冠心病，但AHCM的T波倒置无冠心病患者心肌缺血、心肌梗死时的动态变化，AHCM的ECG变化可早于超声心动图。2DE检查AHCM，部分患者心尖部显像欠佳或检查者的经验，可能会导致漏诊，两者相结合2DE弥补了ECG的特异性低，ECG能提高2DE的敏感性，因此二维超声心动图结合心电图检查可提高心尖部肥厚型心肌病诊断的准确率。

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[6]由春媛,杨承健,叶新和,等.速度向量成像评价心尖肥厚型心肌病患者左室扭转[J].中国超声医学杂志,2011,27(6):529-532.