自发性硬膜下血肿临床CT表现与微创治疗分析

赵建平

山东省蓬莱市中医院，山东 蓬莱 265600

硬膜下血肿是神经内外科颅内、脑外常见出血性疾病，多伴有外伤史[1-2]，但自发性硬膜下血肿由于好发于老年人，无确切外伤史，早期临床症状和体征不明显，临床较易误诊，近年来随着CT的广泛应用，自发性硬膜下血肿的检出率明显提高，在治疗上由于传统开颅手术，创伤大、死亡率和致残率高，受到一定限制，近年来微创技术广泛开展，自发性硬膜下血肿微创清除成一种有效诊疗手段。我院2008～2010年16例经CT检查证实并行CT引导下微创治疗，效果满意，现将临床CT表现与微创治疗情况分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 16例中，男 11例，女 5例；年龄 67～80岁，平均（72.0±1.2）岁；脑血管病史7例，高血压病史5例，糖尿病史4例；发病到就诊时间1 d～3个月；均无外伤史，全部病例经CT诊断。

1.2 症状和体征

首发症状头痛、头晕9例，情感淡漠、智能障碍6例，偏瘫2例；入院时病情分级[3]：Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例。根据格拉斯哥评分（GCS）：15 分 6 例，13～14 分 5 例；小于13分5例。出血量70～260 ml，平均119 ml（多田式公司计算）。CT扫描方法：采用德国西门子spirit双螺旋CT机和美国lightspeet螺旋扫描机，常规扫描层厚5 mm，层距5 mm，矩阵512×512，扫描范围以OML线为基线，向上连续扫描，共约20幅图像，对于感兴趣区再行2～3 mm扫描。

1.3 治疗方法

患者确诊后均在1～3 h内行血肿微创清除术治疗，采用头颅CT下定位法，在CT指导下用金属栅栏条标志物做引导物，选择血肿最大层面、与血肿较小距离的CT层面为穿刺点和深度，选择适当长度的YL-1型颅内血肿穿刺针[4-5]，手术中尽量避开脑膜中动脉区域，避免引起再发性出血，根据血肿深度选择相应长度的穿刺针，常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻成功后，用手电钻带穿刺针依次穿过头皮、颅骨、硬脑膜后，卸下电钻及钻头，插入针芯，见穿刺针推入血肿中心位置，从侧管内用5 ml针管缓慢抽吸，予以等量生理盐水反复冲洗血肿，对于凝固血肿块，可用针形粉碎器，加用尿激酶2万～5万U通过针形粉碎器快速注入血肿内，后闭管连接引流袋，闭管1～2 h开放引流，以后用肝素盐水通过针形粉碎器反复冲洗，直到冲洗液变清为止，接引流管引流。手术后视病情缓解情况随时复查CT。术中一次性血肿排尽 3例，占18.7%，排出＞70%5例，占31.2%，排出50%～80%8例，占50%，对于残余血肿用尿激酶3万U+生理盐水5 ml，行硬膜下强内注射加闭2 h后引流。术后适当使用止血及脱水药物。当患者临床症状改善，引流达到3～5 d以上，复查CT，血肿消失或虽有残留但呈现低密度改变时拔出引流管。

1.4 临床疗效评价

治疗后及6～12个月进行，应用ADL分级法[6]：Ⅰ级指完全恢复日常生活，基本达到治愈；Ⅱ级部分恢复或可独立生活；Ⅲ级指需人帮助，扶拐可行走，Ⅳ级保持意识，但只能卧床；Ⅴ级为死亡。

2 结果

本组均行颅脑 CT检查并证实诊断，血肿发生于双侧6例，单侧10例，幕上14例，幕下2例，大多在颅骨内板下方呈高、等、低新月形影像（图1a～1b），位于额颞顶部10例，额顶部4例，额颞部2例。所有病例均见脑室受压，中线结构移位。急性4例（3 d以内）表现为颅骨内板下弧形、“3”字形，新月形高密度灶者2例；血肿密度欠均匀呈现类似硬膜外血肿梭形改变者1例（图1a），血肿同侧脑室扩大者1例。亚急性（4 d～3周）6例，表现为低密度，混杂密度，低密度影内见斑点状新鲜出血的高密度，脑灰白质结合部远离颅骨内板（图1b～1d），慢性期（3周以上）6例，呈梭形，密度为低密度甚至等同于脑脊液密度。本组采用CT定位，选择适当长度YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行微创治疗（图1e～1f），本组病例术后临床症状均得到改善，并逐渐消失。1例因再发大量出血而死亡，随访全部病例，其余15例随访6～12个月未见血肿复发。神经功能恢复情况：Ⅰ级10例；Ⅱ级3例；Ⅲ级2例

3 讨论

出血原因与临床特征：硬膜下血肿是指硬脑膜与蛛网膜之间潜在腔隙内的血肿，大多数由外伤所致，而自发性硬膜下血肿相对少见，多见于老年人。系因老年人脑萎缩，颅内空间相对增大，硬膜下组织疏松，皮层桥静脉悬跨于皮层表面与静脉窦之间，很容易断裂出血[7]。临床特征：本组病例全部是老年患者，平均年龄（72±1.2）岁，并且均伴有不同程度脑萎缩，年龄较小者67岁，较大者80岁。从临床特征来看，首发症状头痛、头晕9例，情感淡漠、智能障碍6例，偏瘫2例，同其他脑血管病相比较无明显特异性。既往史分析，脑血管病史7例，高血压病史5例，糖尿病史4例，谢轩贵等[8]认为糖尿病和脑血管病史是自发性硬膜下血肿的内在因素。笔者认为长期慢性高血压不仅引起颈内动脉系血管改变，也可以造成皮层桥静脉的脆性增加，从而易引起出血。

自发性硬膜下血肿的CT特点及应用价值：亚急性和慢性多见，本组16例中，6例亚急性、6例慢性，综合占75%，幕上较多，本组中有12例位于幕上，占75%，多分布大脑凸面，典型者为新月形、“3”字形，也可呈梭形。由于出血时间不同，可由高到低，也可因再次出血而使病灶密度复杂化，呈高、等、低以及各种形式混杂密度，无骨折征象，多伴有蛛网膜下腔的出血。自发性硬膜下血肿首选检查方法是CT检查，由于CT检查快速、准确，同时能进行多方位的图像重建或重组，故可从多角度、多方位来观察血肿大小、范围、周围受累及情况，并能及时跟踪血肿清除情况及观察有无继续或再出血，跟踪及微创治疗。

图1 头部CT

治疗：治疗包括内科保守治疗和外科开颅血肿清除，内科保守治疗原则是控制血压、防治再出血、减少占位效应、控制水肿，适用于出血量较少、并无继续或再发出血者。外科开颅血肿清除是传统的治疗方法，尤其适合外伤后合并脑挫裂伤硬膜下血肿。缺点是手术创伤较大，并发症多，施行全麻，对心肺影响较大。对于自发性硬膜下血肿，临床上主要发生在老年人、多伴有高血压、脑血管病、糖尿病史，脑内改变以占位效应、脑组织受压为主症，要解决的问题是减轻血肿的占位效应、阻止进行性水肿、预防脑组织损害；追求的手段是操作简单而准确、迅速有效、易行而安全，故微创治疗也便成为可靠而实用的手段。总之，自发性硬膜下血肿因临床缺乏特异性，以往常被忽视，孙海滨等[9]认为非常少见，但随着CT普及，自发性硬膜下血肿渐成为老年性脑血管病一种常见病，对于老年患者，当临床出现一系列神经系统异常特征时，要首选CT检查，确诊后给患者进行病情分级和格拉斯哥评分，早期行CT引导下微创治疗，创伤小、费用少、风险低。能大大提高患者生存质量。

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