急症患者膀胱未充盈条件下输尿管结石的超声诊断价值

何正中，经 祥，高 磊

天津市第三中心医院超声科，天津 300170

输尿管结石是临床最常见的急腹症之一，发病时患者疼痛难忍，及时、准确的临床诊断至关重要。以往输尿管结石的诊断主要依靠X线片，但是由于X线往往易受各种因素的影响，从而影响结果，诊断极其困难。逆行输卵管造影对诊断输尿管结石有一定的意义，但是由于临床应用较复杂，现在很少使用。随着超声检查的普遍应用临床，因其具有检查受外界因素影响较小，能显示结石的声像图，且检查方法简便、无创伤、无痛苦、重复性好等优点，现已作为输尿管结石辅助检查的常用方法。为减少患者憋尿的等待时间，超声可在其膀胱未充盈条件下进行输尿管结石检查，如未发现结石再行充盈膀胱检查，这样可以提高诊断效率，使患者及早治疗。本文回顾性分析了我院2008年1月～2009年11月门诊及急症科经排石确诊的泌尿系结石患者238例超声检查情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择泌尿系结石患者238例，均为我院2008年1月～2009年11月门诊及急症科患者，均经排石确诊为泌尿系统结石，其中，男156例，占 65.55%，女 82例，占 34.45%；年龄最小19岁，最大85岁，平均（36.00±3.43）岁。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀，部分伴有恶心、呕吐和血尿来诊。

1.2 方法

采用Philips HD11超声检测仪，凸阵探头C5-2，探头频率3.5～5.0 Hz。嘱患者取仰卧位，较肥胖患者可取侧卧位。首先扫查双肾，从双肾冠状面观察有无结石、积液。如有积液则从肾门找到同侧输尿管，从上到下沿输尿管走形顺序扫查，直至在扩张的输尿管内发现强光团，后方伴声影，同时彩色多普勒血流图有典型的“五彩声影”即可确诊。当患者憋尿不佳而导致输尿管显示不满意时，可嘱患者进一步憋尿检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过排石确诊输尿管结石患者238例，其中，左侧输尿管结石127例，右侧输尿管结石111例；101例有肾积水，137例无肾盂积水，积水程度为5～23 mm，30例积水少于10 mm；结石直径介于4～15 mm之间，其中，结石在10 mm以上者37例。膀胱未充盈（尿量少于50 ml）条件下确诊84例，诊断率为 35.3%，其中，上段 24例（30.4%），中段 7 例（35.0%），下段53例（40.5%）；下段与中、上段比较，诊断率差异有统计学意义（P＜0.05）。充盈膀胱后确诊146例，诊断率为61.3%，其中，上段 55例（69.6%），中段 13例（65.0%），下段 78例（59.5%）；充盈前后诊断率差异有统计学意义（P＜0.05），诊断符合率达96.6%。8例患者由于肥胖、肠道积气等原因，不能采用B超确诊，后采用尿路造影确诊。见表1。

表1 膀胱未充盈及充盈条件下输尿管结石诊断情况[n（%）]

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男性多于女性，比例约为3∶1，临床常急性起病，发病时患者疼痛难忍，及时、准确的临床诊断至关重要[1]。在超声诊断中，输尿管分为上、中、下3段，主要有3处生理狭窄。上段自肾盂输尿管连接部到髂动脉处，内径约0.2 cm；中段自髂动脉到膀胱壁，内径0.3 cm左右；下段自膀胱壁到输尿管出口，内径0.1～0.2 cm[2]。根据输尿管的解剖特点不难发现，下段是结石最容易嵌顿的位置。从本研究结果表1中可见，输尿管下段结石占全部输尿管结石的57.0%（131/230），与文献报道一致[3]。结石嵌顿于某一狭窄处，即可使输尿管梗阻扩张，形成肾盂积水及输尿管积水。

输尿管结石的声像图表现为梗阻性输尿管扩张，并在输尿管腔内出现弧形强回声光团或光斑、光带，后方伴有声影，结石梗阻部位以上的输尿管扩张或肾盂积水，其远端输尿管内径明显小于近端[4]。在诊断过程中，应该了解肾脏有无结石和积液。大部分的急腹症患者，多是输尿管结石，所以在诊断过程中，应沿着输尿管走行观察有无异常回声，尽可能的全面扫查。本研究发现，在膀胱充盈欠佳的情况下可对部分患者做出诊断，尽早地缓解患者痛苦。从研究结果来看，膀胱未充盈（尿量少于50 ml）条件下确诊84例，诊断率达35.3%；输尿管上段结石虽然从解剖学特点上讲无需膀胱作为透声窗即可检查，但本研究上段结石在未憋尿条件下的诊断率只有30.4%（24/79），这可能与膀胱充盈后可使同侧输尿管略增宽，利于输尿管的显影有关；在膀胱未充盈条件下，诊断中、下段结石60例，诊断率为71.4%（60/84），这部分患者无需进一步憋尿检查，缩短了诊疗时间，可尽早缓解痛苦。在研究中发现，对于部分条件较好的患者，只要膀胱腔内残存少量尿液，适当加压探头，输尿管中、下段结石就具有较好的显影率，可达到诊断的效果。即使膀胱腔内不含尿液，只要耐心检查，仍可诊断部分中、下段结石。通过B超检查共发现结石230例，诊断率为 96.6%（230/238），与文献报道一致[5-6]。 从本研究结果中可以看出，在膀胱欠充盈的情况下，下段的结石的确诊率较中、上段高；膀胱充盈的条件下诊断率明显高于未充盈的情况。

泌尿系统结石典型的临床症状表现为疼痛剧烈难忍伴血尿[7-8]。而对于血尿合并腰痛的患者，虽然在膀胱未充盈条件下可诊断部分输尿管结石，但却无法诊断膀胱的疾病，甚至漏诊。所以在患者症状得到缓解后仍应适当充盈膀胱，进一步进行详细的检查。由于输尿管结石好嵌顿于输尿管下段，因此，在输尿管结石的探查过程中可先将探头置于输尿管第2狭窄处，如此处输尿管扩张可直接顺序扫查中、下段输尿管，如无扩张可从肾门部开始顺序扫查上段输尿管，这样优化输尿管扫查过程可进一步节省诊断所需时间。超声在膀胱未充盈条件下诊断输尿管结石往往需要超声医师持续大力加压且多角度耐心扫查，这无疑增加了操作难度，但却可以减少部分患者充盈膀胱的等待时间，尽早缓解痛苦。

综上所述，笔者认为超声在膀胱未充盈条件下对于输尿管结石特别是下段输尿管结石检查具有一定的可行性及广泛的临床应用价值。

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[4]俞丽仙,周隆秀,田付梅,等.输尿管中下段结石腹部超声检查的操作技巧探讨[J].中国超声诊断杂志,2006,7(2):117.

[5]丘岳.超声检查泌尿系结石1320例分析[J].实用医技杂志,2007,14(13):1688-1689.

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[8]朱斌,潘卫兵,罗美怡.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管中段结石疗效对照研究[J].中国医药导报,2011,8(20):210-211.